Borelioza 2011 Legatowicz Wciaz trudne wyzwanie.pdf

WYBRANE

PROBLEMY

KLINICZNE

Borelioza

— wciąż trudne wyzwanie

Marta Legatowicz-Koprowska,

Ewa Walczak

Zakład Anatomii Patologicznej Instytutu

Reumatologii im. prof. dr hab. med. Eleonory

Reicher w Warszawie

Borreliosis — still a difficult challenge

STRESZCZENIE

Borelioza jest przenoszoną przez kleszcze wieloukładową chorobą zapalną, dla której

ustalenie diagnozy pozostaje wyzwaniem ze względu na zróżnicowany obraz kliniczny

oraz trudności w wykryciu czynnika etiologicznego ( Borrelia burgdorferi ). Jedynym jej

objawem patognomonicznym jest wczesna zmiana skórna — rumień wędrujący — po

której w ciągu tygodni lub miesięcy mogą wystąpić zaburzenia w układzie stawowym,

neurologicznym czy w sercu. Rzadko dochodzi do zajęcia innych narządów. Wszystkie

stadia LD odpowiadają na właściwie dobraną antybiotykoterapię, ale leczenie choro-

by we wczesnym okresie jest najbardziej efektywne. Polska prawie w całości należy do

regionów endemicznych tej choroby.

Forum Medycyny Rodzinnej 2011, tom 5, nr 4, 336–344

słowa kluczowe: borelioza, objawy kliniczne, diagnoza, leczenie

ABSTRACT

Borreliosis is a thick-borne multisystem inflammatory disease. Its diagnosis still re-

mains a challenge because of varied clinical picture and difficulties in detection of the

etiological agent ( Borrelia burgdorferi ). The only clinical hallmark is an early expan-

ding skin lesion erythema migrans, which may be followed weeks and months later by

joint, neurologic or cardiac abnormalities. Other organs rare may be affected. All sta-

ges of borreliosis may respond to promptly selected antibiotic, but treatment of early

disease is the most successful. Poland almost whole belongs to endemic regions of this

disease.

Forum Medycyny Rodzinnej 2011, vol 5, no 4, 336–344

Adres do korespondencji:

lek. Marta Legatowicz-Koprowska

Instytut Reumatologii

im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher

ul. Spartańska 1, 02–637 Warszawa

tel./faks: (22) 844 30 94

e-mail: mlkoprowska@gmail.com

key words: borreliosis, clinical symptoms, diagnosis, treatment

Borelioza (LD, Lyme disease ) jest wielo-

układową chorobą zapalną przenoszoną

przez kleszcze Ixodes ricinus (ryc. 1) zakażo-

ne krętkiem Borrelia burgdorferi ( B.bg .).

Wczesnym skórnym objawem rozpoznaw-

czym jest rumień wędrujący (EM , erythema

ISSN 1897–3590

336

www.fmr.viamedica.pl

Marta Legatowicz-Koprowska,

Ewa Walczak

Borelioza — wciąż trudne wyzwanie

Tabela 1

Kliniczne objawy boreliozy według Sigal (zmodyfikowano za [1])

Wczesna faza miejscowa (kilka dni do miesiąca po ugryzieniu przez kleszcza)

Rumień wędrujący 50–70% chorych

Objawy towarzyszące: zmęczenie, senność, ból głowy, sztywność karku,

bóle mięśniowe i stawowe, powiększenie węzłów chłonnych

Wczesna faza rozsiana (10 dni do 2 lat od ugryzienia przez kleszcza)

Układ mięśniowo-szkieletowy

nawracające bóle lub zapalenie jedno- lub wielostawowe

Neuroborelioza

limfocytowe zapalenie opon mózgowych, porażenia nerwów

czaszkowych (VII), obwodowa neuropatia, zapalenie korzeni nerwowych

Zajęcie serca

zaburzenia przewodzenia, kardiomiopatia, zapalenie mięśnia serca

i osierdzia

Objawy skórne

mnogie zmiany rumieniowe, lymphadenosis benigna cutis

Inne narządy

narząd wzroku: zapalenie spojówek, błony naczyniowej, podwójne widzenie

wątroba: nieprawidłowe testy wątrobowe

powiększenie węzłów chłonnych

Rycina 1. Ixodes ricinus , stadia rozwojowe : A —

larwa, B — nimfa; postacie dorosłe: C — żeńska,

D — męska (dzięki uprzejmości Prof. K. Siudy [13])

migrans ), po którym w ciągu tygodni lub mie-

sięcy mogą pojawić się symptomy neurolo-

giczne, zajęcia stawów czy mięśnia serca. Za-

burzenia mogą dotyczyć każdego z tych

układów pojedynczo lub się nakładać.

Wszystkie stadia LD odpowiadają na anty-

biotykoterapię, ale najbardziej skuteczna

jest ona we wczesnym okresie choroby. Pol-

ska niemal w całości stanowi teren ende-

miczny LD, w szczególności województwa:

zachodniopomorskie, dolnośląskie, war-

mińsko-mazurskie, podlaskie i podkarpac-

kie. Od ponad dziesięciu lat obserwuje się

zwiększanie liczby rocznie rejestrowanych

przypadków tej choroby od kilkuset do,

obecnie, kilku tysięcy rocznie.

Do zakażenia dochodzi najczęściej od

maja do października.

Obraz kliniczny LD może imitować róż-

ne schorzenia narządowe lub układowe. Ce-

lem pracy jest zwrócenie uwagi lekarzy ro-

dzinnych na konieczność uwzględniania tego

zakażenia w rozważaniach diagnostycznych.

Faza późna (miesiące, a nawet lata po ugryzieniu przez kleszcza)

Układ mięśniowo-szkieletowy

zapalenie jedno- lub wielostawowe

Neuroborelioza trzeciorzędowa

przewlekłe słabo nasilone objawy encefalopatii i/lub polineuropatii obwodowej,

zaburzenia psychiczne

Objawy skórne

przewlekłe zapalenie zanikowe skóry kończyn, zmiany twardzinopodobne

OBRAZ KLINICZNY

Przebieg kliniczny boreliozy dzieli się na

fazę wczesną miejscową i rozsianą, fazę

późną oraz zespół poboreliozowy ( post-

Lyme disease ) (tab.1). Wczesna faza miejsco-

wa charakteryzuje się występowaniem ru-

mienia wędrującego (ryc. 2) — jedynego

objawu patognomonicznego — od kilku dni

Rycina 2 . Rumień wędrujący ( Centers of Disease

Control , http://www.cdc.gov)

do miesiąca po ugryzieniu przez zainfeko-

wanego kleszcza. Rumień wędrujący obser-

wuje się u 50–70% chorych na LD. Tylko

337

Forum Medycyny Rodzinnej 2011, tom 5, nr 3, 336–344

WYBRANE

PROBLEMY

KLINICZNE

około 30% (!) pacjentów zauważa ugryzie-

nie przez kleszcza. Klasyczna zmiana skór-

na ma średnicę ponad 5 cm i wykazuje cen-

tralne przejaśnienie (tylko 9% przypadków).

U większości chorych jest to homogenny ru-

mień, który nie daje objawów pieczenia,

swędzenia czy bólu. Zmiana występuje czę-

ściej w ciepłych i wilgotnych miejscach na

skórze — okolicach pachowych, pachwino-

wych, linii pasa. Rumień wędrujący utrzymu-

je się 3–4 tygodnie i zanika bez leczenia, nie-

raz niezauważony (np. na grzbiecie czy po-

śladkach). W wyniku rozsiewu krętków

drogą hematogenną w około 10% przypad-

ków zmiany skórne są mnogie. W diagnosty-

ce różnicowej zmian skórnych należy brać

pod uwagę, że EM może nie mieć charakte-

rystycznego wyglądu. Z drugiej strony nale-

ży być ostrożnym w stawianiu diagnozy, gdy

zmiana nawet przypominająca EM wystąpi-

ła u pacjenta, który w wywiadach nie poda-

je okoliczności ekspozycji na kontakt z klesz-

czem. W LD nie spotyka się zmian skórnych

z tworzeniem pęcherzy, zajęciem śluzówek,

dłoni czy stóp lub w postaci wysypek.

U połowy zakażonych pacjentów wystę-

pują objawy ogólne mogące przypominać

zakażenie wirusowe — męczliwość, bóle gło-

wy, karku, mięśni, stawów, powiększenie

węzłów chłonnych. Pod nieobecność rumie-

nia nie są one diagnostyczne dla LD. Poja-

wienie się objawów z górnych dróg oddecho-

wych lub przewodu pokarmowego sugeruje

infekcję wirusową. Choć mogą się zdarzyć

przypadki wczesnej LD z dolegliwościami

wyłącznie grypopodobnymi, to nawet w re-

jonach endemicznych i w sezonie większej

zapadalności na LD objawy te u większości

pacjentów zgłaszających się do lekarza nie są

wywołane przez krętki B.b g. Wczesne nasi-

lone objawy ogólne mogą nasunąć podejrze-

nie innej choroby przenoszonej przez klesz-

cze — ehrlichiozy (leuko-, trombocytopenia,

wzrost transaminaz, możliwe inkluzje w gra-

nulocytach).

Uogólniona limfadenopatia, jeśli wystę-

puje ze splenomegalią, nasuwa podejrzenie

mononukleozy.

Stadium zakażenia wczesnego rozsiane-

go występuje od kilku dni do kilku miesięcy

(do dwóch lat) po ugryzieniu przez kleszcza,

może nie być poprzedzone EM i u pacjentów

nieleczonych antybiotykami najczęściej daje

objawy reumatologiczne (20–60%), neuro-

logiczne (10–36%), kardiologiczne (4–12%).

Dane statystyczne w piśmiennictwie na ten

temat są, jak widać, zróżnicowane [1, 2].

Postać reumatologiczna LD to najczę-

ściej nawracające zapalenie pojedynczego

stawu (kolanowego, łokciowego, skokowe-

go, nadgarstka, biodrowego), rzadziej wę-

drujące zapalenie wielostawowe.

Charakterystyczna triada dla neurobore-

liozy, zwana zespołem Bannwartha, to lim-

focytowe zapalenie opon mózgowych, pora-

żenie nerwów czaszkowych, często twarzo-

wego (porażenie Bella, ryc. 3) i zapalenie

korzeni nerwowych z bardzo silnymi bólami

napadowymi. Każdy z tych stanów może

występować pojedynczo. Silne bóle głowy ze

sztywnością karku wymagają różnicowania

z aseptycznym lub wirusowym zapaleniem

opon mózgowych. W neuroboreliozie z za-

Tylko około 30% (!)

pacjentów zauważa

ugryzienie przez kleszcza

W LD nie spotyka się

zmian skórnych

z tworzeniem pęcherzy,

zajęciem śluzówek, dłoni

czy stóp lub w postaci

wysypek

Epizody obrzęku i bólu

stawu bywają oddzielone

okresem bezobjawowym

Rycina 3. Porażenie Bella ( Centers of Disease

Control , http://www.cdc.gov)

338

www.fmr.viamedica.pl

Marta Legatowicz-Koprowska,

Ewa Walczak

Borelioza — wciąż trudne wyzwanie

jęciem ośrodkowego układu nerwowego stę-

żenie przeciwciał przeciw B.bg . w płynie

mózgowo-rdzeniowym jest relatywnie wyż-

sze niż w surowicy. Nieobecność przeciwciał

w płynie mózgowo-rdzeniowym nie wyklu-

cza tej lokalizacji infekcji [2].

O kardiologicznej postaci LD należy

myśleć przy zmiennym bloku przedsionko-

wo-komorowym, zaburzeniach rytmu, obja-

wach przypominających chorobę wieńcową

przy braku zmian w naczyniach wieńcowych,

czy w sytuacji szybko narastającej kardio-

miopatii zastoinowej lub objawów zapalenia

mięśnia serca [3].

W okresie tym mogą wystąpić rzadsze

objawy, takie jak: mnogie zmiany skórne

o typie rumienia, zaburzenia psychiczne (po-

znawczo-mnestyczne lub sfery emocjonal-

nej) przypominające encefalopatię czy

symptomy okulistyczne (podwójne widzenie

zależne od zajęcia nerwów czaszkowych —

częściej VI lub zapalenia mięśni gałki

ocznej, zapalenie błony naczyniowej, mani-

festujące się jako światłowstręt, łzawienie,

obniżenie ostrości wzroku). Każde z powyż-

szych schorzeń może występować jako poje-

dyncza jednostka będąca postacią LD. Za-

jęcie więcej niż jednego układu jednocze-

śnie zwiększa prawdopodobieństwo, że przy-

czyną zaburzeń jest LD (tab. 2).

Późna LD pojawia się po kilku mie-

siącach, a nawet latach od zakażenia i może

nie być poprzedzona żadnym z wczesnych

objawów. Wyróżnia się kilka jej postaci.

Dolegliwości stawowo-mięśniowe mani-

festują się u do 80% wcześniej nieleczonych

pacjentów. Podobnie jak w stadium wczes-

nym rozsianym najczęściej są to nawracające

zapalenie stawów, bóle stawowe lub przewle-

kłe zapalenie jednego stawu (często kolano-

wego). Późna faza choroby może, jako zapa-

lenie wielostanowe, przypominać reumato-

idalne zapalenia stawów (w RZS: symetrycz-

ne zajęcie małych stawów, inne objawy narzą-

dowe, odczyny serologiczne charakterystyczne

dla choroby autoimmunologicznej).

Tabela 2

Kryteria diagnostyczne boreliozy zaproponowane przez Lyme Disesae

Foundation (wg Burascano [4])

Kryterium

Wartość

punktowa

Ekspozycja na kleszcze w rejonie endemicznym

Objawy narządowe z zajęciem:

— pojedynczego układu

— dwóch lub więcej układów

Rumień wędrujący

Przewlekłe zapalenie zanikowe skóry kończyn

Wykazanie przeciwciał w surowicy

Serokonwersja (co najmniej dwukrotne badanie)

Badanie mikroskopowe tkanek (barwienie srebrem)

Badania mikroskopowe tkanek (immunofluorescencja monoklonalna)

Dodatni wynik hodowli

Wykazanie antygenów Borrelia burgdorferi (o ile jest dostępne)

Wykazanie DNA Borrelia burgdorferi

Rozpoznanie

— zdefiniowana borelioza z Lyme

— prawdopodobna borelioza z Lyme

— możliwa borelioza z Lyme

Neuroborelioza fazy późnej, nazywana

także trzeciorzędową z uwagi na pewne po-

dobieństwo z analogicznym okresem kiły

(także krętkowicy), przebiega inaczej niż

faza wczesna rozsiana. Najczęściej ma po-

stać encefalopatii pod postacią dysfunkcji

poznawczo-mnestycznych i/lub obwodowej

neuropatii. Charakterystyczne jest zajęcie

różnych pięter układu nerwowego (nerwów

czaszkowych, obwodowych, korzeni nerwo-

wych, mózgu) w odróżnieniu od schorzeń

przebiegających tylko z objawami psychicz-

nymi (np. zaburzeniami nastroju) lub defi-

cytami poznawczymi (choroby degeneracyj-

ne, guzy mózgu) [2].

Zmęczenie może być głównym objawem

późnej boreliozy i wymaga różnicowania

z fibromialgią, w której charakterystyczne są

uogólnione bóle, bolesność typowych punk-

tów ( tender points ) i zaburzenia snu. Nie na-

leży mylić tych objawów z cechami charak-

terystycznego dla LD zajęcia stawów i/lub

układu nerwowego, które wymagają anty-

biotykoterapii [2]. Tymczasem w fibromial-

Nieobecność przeciwciał

w płynie mózgowo-

-rdzeniowym nie

wyklucza tej lokalizacji

infekcji

Zajęcie więcej niż

jednego układu

jednocześnie zwiększa

prawdopodobieństwo,

że przyczyną zaburzeń

jest LD

Późna LD może nie być

poprzedzona żadnym

z wczesnych objawów

339

Forum Medycyny Rodzinnej 2011, tom 5, nr 3, 336–344

WYBRANE

PROBLEMY

KLINICZNE

gii leczenie jest odmienne (przeciwbólowe,

miorelaksujące, antydepresyjne), nawet je-

śli, co możliwe, jest ona wywołana wcześniej-

szym zakażeniem krętkiem B.bg .

Do objawów skórnych późnych dochodzi

u chorych zakażonych krętkiem Borrelia

afzelii , występującym w Europie. Jedną

z postaci jest lymphadenosis benigna cutis

(LBC) manifestująca się na ogół jako poje-

dynczy sinawo-czerwony guzek ( solitary lym-

phocytoma ) o średnicy 1–5 cm, pojawiający

się od kilku tygodni do 10 miesięcy po ugry-

zieniu przez kleszcza. Najczęściej występu-

je na płatkach usznych lub brodawkach sut-

kowych. Nieleczona zmiana utrzymuje się

nawet latami. Może towarzyszyć jej powięk-

szenie okolicznych węzłów chłonnych.

W diagnostyce różnicowej z chłoniakiem złoś-

liwym konieczne jest badanie histopatolo-

giczne z wykorzystaniem reakcji immunohi-

stochemicznych dla określenia typu komó-

rek tworzących zmianę. Inną postacią póź-

nej LD jest przewlekłe zanikowe zapalenie

skóry kończyn (ACA, acrodermatitis chroni-

ca atrophicans ), występujące częściej u osób

starszych, przeważnie kobiet. W początko-

wej fazie, mogącej trwać nawet latami, obser-

wuje się sinawo-czerwone zabarwienie dystal-

nych części kończyn, czasem z ogniskami hi-

perpigmentacji. Mogą dominować obrzęk

i teleangiektazje. Nieleczone ACA przecho-

dzi w fazę zanikową ze stwardnieniami

i owrzodzeniami. U chorych z długotrwałym

ACA dochodzi do zmian w stawach dłoni

i stóp znajdujących się pod zmienioną skórą.

W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod

uwagę obwodową niewydolność krążenia, za-

palenie skórno-mięśniowe i twardzinę [5].

Coraz częściej uważa się, że B.bg. ma

swój udział w patogenezie niektórych zmian

twardzinopodobnych (twardzina ograniczo-

na — morphea ). Innymi dermatozami mogą-

cymi być postaciami LD są: fasciitis eosino-

philica — stwardnienie mięśni i powięzi

z eozynofilią obwodową , hemiatrophia faciei

progressiva czy granuloma annulare .

Wciąż dyskutowany w piśmiennictwie

jest stan kliniczny określany jako zespół po-

boreliozowy ( post - Lyme syndrome ). Przybie-

ra on formę fibromialgii, przewlekłego zmę-

czenia, zaburzeń pamięci. Mimo możliwego

podobieństwa objawów nie powinien być

mylony z późnym boreliozowym zapaleniem

stawów i neuroboreliozą trzeciorzędową.

Objawy niespecyficzne, takie jak bóle głowy,

stawów, zmęczenie, mogą się pojawiać po

leczeniu i według większości autorów nie

wymagają dodatkowej antybiotykoterapii.

Z jednej strony brak dowodów na pozytyw-

ne efekty wielokrotnego, długotrwałego le-

czenia przeciwkrętkowego oraz niedostatki

wiedzy dotyczącej patogenezy symptomów

poboreliozowych, a z drugiej strony cały ze-

spół interakcji między podatnymi na zranie-

nie osobami odczuwającymi dolegliwości

i ich otoczeniem (rodziną, lekarzem, środo-

wiskiem) tworzy na ten temat wiele kontro-

wersji [6].

Coraz częściej uważa się,

że B.bg. ma swój udział

w patogenezie

niektórych zmian

twardzinopodobnych

Objawy niespecyficzne,

takie jak bóle głowy,

stawów, zmęczenie,

mogą się pojawiać po

leczeniu i według

większości autorów nie

wymagają dodatkowej

antybiotykoterapii

DIAGNOZA

Zróżnicowana i bogata symptomatologia

kliniczna LD znacznie utrudnia rozpozna-

nie. Jedynym objawem patognomonicznym

jest rumień wędrujący — EM. Stanowi on

wskazanie do włączenia antybiotykoterapii

bez potwierdzenia serologicznego. W tak

wczesnym okresie choroby u większości pa-

cjentów nie wykrywa się przeciwciał przeciw

B.bg . (patrz niżej).

W procesie diagnostycznym duże zna-

czenie mają wywiady. Ważna jest informacja

nawet o samym tylko pobycie w rejonie en-

demicznym. Borellia burgdorferi jest także

przenoszona przez nimfy kleszcza, które ze

względu na swoje małe rozmiary na ogół są

niezauważone i stanowią najbardziej agre-

sywną formę rozwojową kleszcza (ok. 60 tys.

krętków w nimfie, ryc. 1). Pacjentów zgłasza-

jących ugryzienie warto pytać, jak długo

kleszcz pozostawał w skórze oraz w jaki spo-

sób był usunięty. Do zakażenia dochodzi bo-

wiem pod koniec żerowania kleszcza, czyli

Rumień wędrujący

stanowi wskazanie do

włączenia

antybiotykoterapii bez

potwierdzenia

serologicznego

Do zakażenia dochodzi

pod koniec żerowania

kleszcza, czyli nie

wcześniej niż po

24 godzinach penetracji

w skórze, najczęściej

w trzeciej dobie

340

www.fmr.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: