Postępy w chirurgii NOTES

Marcin Majewski, 18.07.12 http://www.chirurg.pl/publikacje/31982

Chirurgia NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery) stara się wywalczyć swoje miejsce w panteonie procedur małoinwazyjnych. Zamysł nowej metody polega na wykorzystaniu naturalnych otworów jako drogi dostępu do jam ciała. Każda z tych dróg niesie za sobą pewne korzyści jak i nowe zagrożenia. Przeprowadzono wiele badań i eksperymentalnych operacji zarówno na zwierzętach jak i ludziach, które zdają się potwierdzać bezpieczeństwo i skuteczność zabiegów. Największy postęp odnotowuje się w rozwoju technologicznym, przynoszącym rozwiązania problemów związanych z techniką wykonywanych zabiegów.

Autor

Marcin Majewski

o                     Zobacz publikacje

o                     Zaproś do kontaktów

o                     Wyślij wiadomość

Wstęp

Chirurgia, podobnie jak cały współczesny świat nauki, dąży do miniaturyzacji. Metoda NOTES  jest kolejnym, po zabiegach z małego nacięcia czy laparoskopii, krokiem w kierunku operacji małoinwazyjnych. Technika zabiegów polega na wykonaniu operacji przez naturalne otwory ciała, przy użyciu endoskopu i specjalistycznego instrumentarium. Większość zabiegów NOTES wykonywanych jest w obrębie jamy brzusznej, aczkolwiek są również doniesienia pobierania biopsji ze śródpiersia [2,9]. Początkowe eksperymenty na zwierzętach, a później na ludziach, a także rozwój technologii medycznych, pozwalają myśleć o tej innowacyjnej metodzie jako standardzie leczniczym w niedalekiej przyszłości. Pojawia się jednak pytanie, czy ta droga postępu nie okaże się drogą ślepą.

Dojście operacyjne—stosowane  metody

Stosowane coraz częściej zabiegi endoskopowe przez naturalne otwory ciała, nasunęły badaczom pomysł, aby wykorzystać te same drogi do dostępu do jamy otrzewnowej. Początkowo podejmowano próby na zwierzętach, wykonując różne zabiegi: biopsje, cholecystektomie, appendektomie, zabiegi w obrębie żołądka czy jelita grubego[1,2,6]. Pozytywne ich efekty zachęciły badaczy do podjęcia prób leczenia na ludziach i w 2006r. po raz pierwszy przeprowadzono appendektomię z dostępu przez żołądek. Obecnie stosowane są dojścia przez[2,6,7]:

o                     ścianę żołądka,

o                     ścianę odbytnicy,

o                     sklepienie pochwy,

o                     pęcherz moczowy,

o                     pępek (E-NOTES—embryonic NOTES).

Dostęp przez pęcherz moczowy, ze względu na niewielką średnicę cewki moczowej, nie znalazł szerszego zastosowania. Dostęp przez pępek pozwala ograniczyć nieco czas operacji przy podobnym efekcie kosmetycznym, nie jest jednak typową metodą wykorzystującą naturalne otwory ciała[6,7]. Ze względu na trudności anatomiczne bądź sprzętowe, przeprowadzane są również zabiegi hybrydowe, polegające na połączeniu metody NOTES z laparoskopią-z reguły z dostępu przez jeden port. Metoda hybrydowa pozwala wykonywać zabiegi trudniejsze technicznie jak np. nefrektomie, a także pozwala na skrócenie czasu potrzebnego do wykonania zabiegu[2,4,6,7]. Jednakże każdy z tych alternatywnych sposobów dostępu niesie ze sobą inne uniedogodnienia i ryzyko (tabela 1) [1,2,5,7].

Tabela 1. Wady i zalety dostępów chirurgii NOTES

Skuteczność i bezpieczeństwo

Na łamach Minimally Invasive Surgery Clark i współpracownicy opublikowali pracę przeglądową, zbierającą dane z 48 doniesień z badań nad metodą NOTES przeprowadzonych wyłącznie na ludziach. W latach 2007 do 2011 zabiegi przeprowadzono u łącznie 916 pacjentów, wykorzystując bądź dojście przez naturalne otwory ciała, jako jedyną drogę (424 zabiegi, stanowiące 46%), bądź metodą hybrydową, z użyciem przynajmniej jednego dojścia przez powłoki brzuszne (491 zabiegów—54%). Najczęściej wykonywaną operacją była cholecystektomia stanowiąca 75% ogółu zabiegów, natomiast najchętniej wybieranym dojściem była droga przezpochwowa (79%). Występowanie powikłań było zależne od rodzaju zabiegu i wybranej metody leczenia. Największy odsetek powikłań stanowiła odma opłucnowa-33,3% (przy przezżołądkowym usunięciu wyrostka robaczkowego) i uszkodzenie moczowodu-33,3% (przy przezpochwowych operacjach omijających żołądka). Ponadto różne powikłania—zakażenie, krwiak, perforacja i inne—występowały podczas cholecystektomii przezpochwowej (od1,5 do 25%) i przezżołądkowej (18 %). W pozostałych przypadkach nie odnotowano powikłań [2]. Bezpieczeństwo NOTES jest jednak określane pozytywnie, albowiem nie ma statystycznie znamiennych różnic pomiędzy częstością i ciężkością powikłań w porównaniu do innych metod (laparoskopowej, klasycznej)[3,4]. Co więcej, metoda NOTES może być zastosowana u pacjentów u których dostęp przez powłoki brzuszne wiąże się z utrudnieniami lub dodatkowym ryzykiem, jak np. u pacjentów otyłych, z zakażeniami ściany brzucha czy u pacjentów z licznymi obciążeniami u których znieczulenie ogólne wiąże się z wystąpieniem dodatkowych powikłań [2].

Kosztowna kosmetyka?

Kolejną zaletą, może mniej istotną z punktu widzenia czysto medycznego, ale mającą znaczenie dla pacjenta jest spełnienie zamysłu tak zwanej chirurgii bez blizn (scarless surgery)[1,7]. To właśnie na tym polu metoda P-NOTES (pure-NOTES) ma do zaoferowania najwięcej. Dotychczas nie ma wystarczających danych porównujących koszty zabiegów wykonywanych różnymi metodami. Pomimo iż do tych skomplikowanych zabiegów potrzebny jest specjalistyczny, a zatem drogi sprzęt, a także jak już badania pokazały, dłuższy czas pracy i szkolenia personelu oraz czas zajmowania bloku operacyjnego[1,2,], to jednak wydaję się, iż NOTES wypada pozytywnie również z punktu widzenia ekonomicznego. Zdaje się to potwierdzać również zainteresowanie firm ubezpieczeniowych, które widzą w małoinwazyjnych metodach leczniczych korzystną inwestycję długoterminową, gdzie początkowy wyższy koszt przynosi w dalszej perspektywie oszczędności. Mniejsza inwazyjność to zmniejszony ból pooperacyjny, a co za tym idzie, zmniejszone zapotrzebowanie na środki lecznicze, w tym środki przeciwbólowe[2,3,7]. Ponadto minimalizacja ryzyka powstania przepuklin pooperacyjnych oraz redukcja powstawania zrostów [1,2,7] przy użyciu techniki NOTES pozwala skrócić sumaryczny czas pobytu w szpitalu i okres rekonwalescencji do pełnej aktywności życiowej, zmniejszając ostatecznie całkowity koszt hospitalizacji.

Instrumentarium

Obecnie do zabiegów NOTES używane są mniej lub bardziej zaadaptowane endoskopy od gastro- lub kolonofiberoskopii, posiadające maksymalnie dwa kanały robocze, co przy prostszych zabiegach wydaje się optymalne, ale bardziej skomplikowane operacje wymagają zastosowania dodatkowego dostępu laparoskopowego lub użycia dwóch endoskopów. Firmy specjalizujące się w produkcji sprzętu medycznego opracowują coraz to doskonalsze urządzenia, posiadające większą liczbę kanałów roboczych oraz posiadających specjalne systemy stabilizujące endoskop[1,7,8]. Jednym z pomysłów na poprawienie trakcji jest system ShapeLock  pozwalający ustabilizować kształt giętkiego endoskopu. Innym pomysłem jest zaadaptowany z laparoskopii system specjalnych uchwytów magnetycznych MAGS, które pozwalają niejako „trzymać” z zewnątrz narzędzia znajdujące się wewnątrz jamy brzusznej[7]. Poprawy wymaga także optyka, która oprócz poprawy jakości obrazu powinna lepiej odwzorowywać stosunki anatomiczne. Rozwiązania wymaga również problem wytworzenia i utrzymania odmy otrzewnowej[1,7]. Dotychczas, bowiem gazy wprowadzane są przez jeden z kanałów roboczych endoskopu bez możliwości monitorowania ciśnienia, bądź poprzez wprowadzenie igły Veresa przez powłoki brzuszne. Postęp technologiczny i testowane obecnie prototypy endoskopów dla chirurgii NOTES pozwalają mieć nadzieję na rozwiązanie obecnych problemów technicznych zabiegów przez naturalne otwory ciała.

Podsumowanie

Chociaż wiele jest jeszcze do zrobienia przy dokładniejszym zbadaniu i udoskonaleniu nowej metody chirurgii małoinwazyjnej jaką jest NOTES, to autorzy licznych publikacji przekonują, że gra jest warta świeczki. Bezpieczeństwo i skuteczność metody nie odbiega swym poziomem od innych sposobów leczniczych. Oczywiście nie należy się kierować przesadnym optymizmem, bowiem warunkiem sukcesu jest dobranie nie tylko pacjentowi odpowiedniego zabiegu, ale zaproponowanie najkorzystniejszej dla niego metody leczniczej. Najwięcej niedomagań występuje w kwestii sprzętu i ilości oraz umiejętności personelu. Ten drugi aspekt, jak pokazał przykład chirurgii laparoskopowej, wymacha jedynie czasu na wyszkolenie specjalistów, natomiast pierwszy jest już w tej chwili przedmiotem intensywnych działań firm specjalizujących się w produkcji oprzyrządowania medycznego. Wszystko wskazuje więc na to, że ścieżka na którą wkroczyła chirurgia małoinwazyjna, stanie się w niedalekiej przyszłości alternatywną drogą dla innych metod wykonywania zabiegów chirurgicznych.

Ukryj bibliografię

1.                      1. Noguera J.F., Cuadrado A., NOTES, MANOS, SILS and other new laparoendoscopic techniques, World Journal of Gastrointestinal Endoscopy 2012 Jun 16;4(6):212-7.
2. Clark M.P., Qayed E.S., Kooby D.A., Maithel S.K., Willingham F.F., Natural orifice translumenal endoscopic surgery in humans: a review, Minimally Invasive Surgery 2012;2012:189296. Epub 2012 Jun 6
3. Santos B.F., Teitelbaum E.N., Arafat F.O., Milad M.P., Soper N.J., Hungness E.S., Comparison of short-term outcomes between transvaginal hybrid NOTES cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy, Surgical Endoscopy 2012 May 2
4. Noguera J.F., Cuadrado A., Dolz C., Olea J.M., García J.C., Prospective randomized clinical trial comparing laparoscopic cholecystectomy and hybrid natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES), Surgical Endoscopy 2012 May 31
5. Linke G.R., Tarantino I., Bruderer T., Celeiro J., Warschkow R., Tarr P.E., Müller-Stich B.P., Zerz A., Transvaginal access for NOTES: a cohort study of microbiological colonization and contamination, Endoscopy 2012 Jul;44(7):684-9. Epub 2012 Apr 23
6. Sohn D.K., Jeong S.Y., Park J.W., Kim J.S., Hwang J.H., Kim D.W., Kang S.B., Oh J.H., Comparative study of NOTES rectosigmoidectomy in a swine model: E-NOTES vs. P-NOTES, Endoscopy 2011 Jun;43(6):526-32. Epub 2011 Mar 21
7. Ciesielczyk B., Cwaliński J., Janusz P., Robotyka medyczna i operacje NOTES – Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery w leczeniu kamicy żółciowej – rewolucja czy ślepa droga, Polski Merkuriusz Lekarski 2008 Oct;25(148):380-5
8. Pai R.D., Carr-Locke D.L., Thompson C.C., Endoscopic evaluation of the defunctionalized stomach by using ShapeLock technology, Gastrointestinal Endoscopy 2007 Sep;66(3):578-81
9. Magno P., Khashab M.A., Mas M., Giday S.A., Buscaglia J.M., Shin E.J., Dray X., Kalloo A.N., Natural orifice translumenal endoscopic surgery for anterior spinal procedures, Minimally Invasive Surgery 2012;2012:365814. Epub 2012 May 24