Sebastian Osiecki, 25.06.12 http://www.chirurg.pl/publikacje/31914
Choroba tętnic kończyn dolnych jest wynikiem zmian w naczyniach i prowadzi do niedokrwienia mięśni. Objawia się najczęściej bólem, w skrajnych przypadkach może prowadzić do amputacji. Znane są metody leczenia zarówno zachowawcze jak i interwencyjne. Dostępne są wytyczne postępowania opublikowane przez European Society of Caridology.
Wstęp
Choroba tętnic kończyn dolnych jest to stan kliniczny, w którym do chodzi do niedokrwienia mięśni w wyniku zwężenia światła tętnic. Najczęściej przyczyną jest miażdżyca. Przypadłość ta staje się coraz powszechniejszym problemem w praktyce klinicznej. Ocenia się że występuje u 7 proc. populacji po 60 roku życia i 23,2 proc. po 80 r.ż. [8]. Do objawów należą chromanie przestankowe, ból spoczynkowy, owrzodzenia troficzne. Leczenie w zależności od nasilenia choroby jest zachowawcze lub inwazyjne [1,2,3,4].
Objawy, klasyfikacja
Przebieg choroby jest zróżnicowany - od bezobjawowego w początkowym stadium, przez chromanie przestankowe, do krytycznego niedokrwienia, związanego z bólem spoczynkowym budzącym w nocy i martwicą tkanek. Należy pamiętać, że u pacjentów ze zwężeniami tętnic kończyn mogą współistnieć zmiany w innych naczyniach, dlatego też pacjenci tacy, nawet bezobjawowi, wymagają szczególnej uwagi ze względu na ryzyko sercowo-naczyniowe.
Objawy są zależne od lokalizacji i długości zwężenia oraz rozległości i wydolności krążenia obocznego. Najbardziej typowy objaw to chromanie przestankowe. Polega na występowaniu bólu w łydce, który pojawia się przy wysiłku i ustępuje w spoczynku. Przy zmianach zlokalizowanych wyżej ból może występować w udzie lub pośladku [2, 3].
W zaawansowanych stadiach choroby może wystąpić tzw. krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych. Jest to stan przewlekły, wymagający różnicowania z ostrym niedokrwieniem kończyny. Ból występuje w spoczynku, jest uporczywy i budzi ze snu. Chwilową ulgę przynosi opuszczenie kończyn. Mogą tworzyć się owrzodzenia troficzne i martwica tkanek. Charakterystyczne jest ciśnienie na poziomie kostki <50mmHg. Chorzy oprócz rewaskularyzacji wymagają leczenia przeciwbólowego (z opioidami włącznie), chirurgicznego zaopatrywania ran, niekiedy konieczna jest amputacja [1, 3].
U 10-30 proc. chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych występuje zespół Lerishe'a – niedrożność/zwężenie końcowego odcinka aorty i tętnic biodrowych. Często nie występuje wówczas chromanie, objawia się łatwym męczeniem się kończyn, osłabieniem, zanikami mięśni, impotencją [2].
Do objawów przedmiotowych choroby tętnic kończyn dolnych należą [1,2,3]:
o brak lub osłabienie tętna,
o oziębienie skóry,
o bladość kończyny,
o zanik włosów,
o zaburzenia czucia,
o w zaawansowanych stadiach owrzodzenia troficzne i martwica [2]
W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę żylną chorobę zakrzepowo-zatorową, niewydolność żylną, bóle neuropatyczne, zwyrodnienia stawów, zwężenie kanału kręgowego [1,2,3].
Do oceny stopnia ciężkości choroby tt. kończyn dolnych i wyboru terapii stosuje się skale Fontaine'a i Rutherforda (tab 1, tab 2). W stadium I i II wg. Fontaine'a najczęściej stosuje się terapię zachowawczą, natomiast rewaskularyzacja potrzebna jest w stadium III i IV (4-6 wg Rutherforda).Skala Fontaine'a
Stopień
Objawy
I
Brak
II
Chromanie przestankowe
III
Ból spoczynkowy
IV
Owrzodzenia/martwica
Skala Rutherforda
Stadium
0
1
Łagodne chromanie
2
Umiarkowane chromianie
3
Ciężkie chromanie
4
5
Owrzodzenia troficzne nie wykraczające poza palce stóp
6
Rozległe owrzodzenia
Wskaźnik kostkowo-ramienny
Wskaźnik kostkowo-ramienny jest jednym z podstawowych badań przydatnych przy rozpoznawaniu choroby tt. kończyn dolnych. Jest to iloraz ciśnienia skurczowego mierzonego na tętnicy ramiennej i piszczelowej przedniej lub tylnej po tej samej stronie. Mankiet sfigmomanometru zakłada się 10-12 cm powyżej kostki. Do oceny przepływu stosuje się głowicę do badania Doppler. Najczęściej pod uwagę bierze się najwyższe wyniki pomiarów [5].
U osób zdrowych wskaźnik kostkowo-ramienny wynosi >1. Wartości <0,9 świadczą o chorobie. Czułość tego testu jest oceniana na 79 proc., a specyficzność na 96 proc.
W niektórych przypadkach, zazwyczaj przy współistniejącej cukrzycy, dochodzi do sztywnienia i wapnienia tętnic. Wówczas wskaźnik może wynosić >1,4 i nie jest miarodajny. Alternatywą jest wskaźnik palcowo-ramienny dla którego wartości <0,7 wskazują na istotne zwężenia.
Wskaźnik kostkowo-ramienny koreluje z ciężkością choroby i oprócz diagnostyki jest używany do monitorowania postępu choroby lub skuteczności leczenia [1].
Obrazowanie
Do oceny lokalizacji i morfologii zmian konieczne są dodatkowe badania obrazowe. W tym celu stosowane są: angioCT, angioMR i DSA [cyfrowa angiografia subtrakcyjna; digital subtraction angiography][1,5,8].
Przez wiele lat za złoty środek uważana była DSA. Jest to najbardziej inwazyjna z metod wymagająca podania kontrastu dotętniczo, najczęściej z dostępu przez tętnicę udową po stronie zdrowej lub (rzadziej) tętnicę pachową. Do zalet tej metody należy czułość i swoistość. Wadami są narażenie na promieniowanie jonizujące i ryzyko powikłań związanych z dostępem do tętnicy. Najczęściej DSA jest używana śródzabiegowo.
Badania angioCT i angioMR charakteryzują się dużą swoistością i czułością. W obydwu stosuje się dożylne środki kontrastowe. Znane są metody z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego nie wymagające kontrastu, takie jak angiografia „Time of Flight” (TOF), jednak metodą z wyboru przypadku MR pozostaje badanie wzmocnione kontrastem [1, 5].
AngioCT jako badanie łatwiej dostępne jest stosowane częściej. AngioMR – metoda nowsza, w ostatnich badaniach wykazała się znakomitą dokładnością w obrazowaniu zmian. Nie naraża ona pacjenta na działanie promieniowania jonizującego, jednak słabiej obrazuje zwapnienia, które mogą być istotne przy planowaniu zabiegu. Ponadto jej zastosowanie jest ograniczone przy obecności metalowych implantów, jak na przykład stymulatory serca [1]. Wartość diagnostyczna obrazowania naczyń w badaniach CT i MR jest porównywalna [5].
Klasyfikacja TASC
Klasyfikacja TASC [TransAtlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease] jest powszechnie stosowana przy ocenie zwężeń i wyborze terapii. Dzieli ona zwężenia na 4 grupy[1,3]:
Typ A:
o w odcinku aortalno-biodrowym:
o jedno- lub obustronne zwężenie tętnicy biodrowej wspólnej,
o jedno- lub obustronne zwężenie tętnicy biodrowej zewnętrznej ≤3cm,
o w odcinku udowo-podkolanowym:
o pojedyncze zwężenie ≤10cm,
o zamknięcie tętnicy ≤5cm,
Typ B:
o zwężenie podnerkowego odc. aorty ≤3cm,
o jednostronne zamknięcie t. biodrowej wspólnej,
o pojedyncze lub mnogie zwężenia t. biodrowej zewnętrznej o łącznej długości 3-10cm, nie przechodzące na t. udową,
o jednostronne zamknięcie t. biodrowej zewnętrznej nie obejmujące ujścia t. biodrowej wewnętrznej lub t.udowej
o w odc. udowo-podkolanowym:
o mnogie zmiany ≤5cm każda,
o zwężenie lub okluzja ≤15cm nie obejmujące dalszego odc t. podkolanowej,
o zmiany, przy towarzyszącej niedrożności tt. piszczelowych,
o intensywnie zwapniała okluzja ≤5cm
o pojedyncze zwężenie t. podkolanowej,
Typ C:
o obustronne zamknięcie tt. biodrowych wspólnych,
o obustronne zwężenia tt. biodrowych zewnętrznych 3-10cm nie przechodzące na tętnicę udową,
o jednostronne zwężenie t. biodrowej zewnętrznej przechodzące na t. udową,
o jednostronne zamknięcie t. biodrowej zewnętrznej obejmujące ujście t. biodrowej wewnętrznej lub t. udowej,
o jednostronna intensywnie zwapniała okluzja t. biodrowej zewnętrznej,
o mnogie zwężenia o łącznej długości >15cm,
o nawracające zwężenia wymagające interwencji po 2-krotnym leczeniu wewnątrznaczyniowym,
Typ D:
o podnerkowa okluzja aortalno-biodrowa,
o rozsiane zmiany obejmujące aortę i obie tt.biodrowe,
o rozsiane zwężenia obejmujące t. biodrową wspólną, zewnętrzną i t. udową wspolna po tej samej stronie,
o jednostronne zamknięcie t. biodrowej wspólnej i zewnętrznej,
o obustronne zamknięcie tt. biodrowych zewnetrznych,
o zwężenia tt. biodrowych przy współistniejącym tętniaku aorty brzusznej, niekwalifikującym się do leczenia endograftem, lub inne zmiany wymagajace otwartej chirurgii,
§ w odc. udowo-podkolanowym:
o przewlekłe całkowite zamknięcie t. udowej wspólnej lub udowej powierzchownej >20cm, obejmujące t. podkolanową,
o przewlekłe całkowite zamknięcie t. podkolanowej i początkowych odcinków jej odgałęzień.
Postępowanie
Postępowanie w chorobie tt. kończyn dolnych jest zależne od nasilenia objawów. Obejmuje trening marszowy, farmakoterapię, zabiegi wewnątrznaczyniowe, chirurgię. Wg wytycznych European Society of Cardiology z 2011 roku u pacjentów z chromaniem przestankowym zalecone jest leczenie zachowawcze przez 3-6 miesięcy, a w przypadku nieskuteczności – rewaskularyzcja. Pacjenci bezobjawowi nie mają wskazań do leczenia zabiegowego.
Ważnym elementem leczenia jest kontrola czynników ryzyka związanych z trybem życia tj. zaprzestanie palenia, odpowiednia dieta, aktywność fizyczna oraz leczenie chorób współistniejących. Do najczęstszych obciążeń wymagających kontroli należą: nadciśnienie, cukrzyca, dyslipidemie. [8]
Trening marszowy i proste ćwiczenia fizyczne są skuteczną metodą w wydłużaniu dystansu chromania. Przeciwwskazane u chorych w stadium IV wg. Fontaine'a. Miażdżyca – jako główna przyczyna ch. tt. kończyn dolnych jest chorobą związaną również z obciążeniami kardiologicznymi co często może uniemożliwiać trening. Inne ograniczenia to dolegliwości związane z układem kostno-stawowym, lub oddechowym. [1,3,8]
Kolejnym elementem leczenia zachowawczego jest farmakoterapia. Do leków wydłużających dystans chromania zalicza się[1,2]:
o cilostazol – inhibitor PDE3, przeciwwskazany w niewydolności serca,
o naftidrofuryl – antagonista 5-hydroxytryptaminy typu II, zmniejszający agregację płytek i erytrocytów,
o pentoksyfilina – inhibitor fosfodiesterazy, zmniejsza lepkość krwi,
o karnityna, propionylo-l-karnityna – działanie tych leków związane jest ze zmianą metabolizmu mięśni,
o ...
Kotija