DIC.pdf

Hematologia

2011, tom 2, nr 4, 326–331

ISSN 2081–0768

PRACA POGLĄDOWA

Patofizjologia, rozpoznawanie i leczenie

rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego

Pathophysiology, diagnosis and treatment

of disseminated intravascular coagulation

Jerzy Windyga

Klinika Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych, Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Warszawa

Streszczenie

Istotą rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC) jest uogólniona aktywacja krzepnięcia

krwi z wytworzeniem dużej ilości fibryny, która, blokując przepływ krwi w mikrokrążeniu, przyczy-

nia się do rozwoju niewydolności wielu narządów. W procesie tworzenia zakrzepów dochodzi do

zużycia płytek krwi, fibrynogenu i innych czynników krzepnięcia, objawiającego się skazą krwo-

toczną (koagulopatia ze zużycia). Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe nie jest odrębną

jednostką chorobową, lecz zespołem wtórnym do wielu różnych chorób i stanów klinicznych. Nie

ma jednego testu laboratoryjnego, którego wynik pozwoliłby jednoznacznie potwierdzić lub wy-

kluczyć rozpoznanie DIC. Dlatego w procesie jego rozpoznawania wykorzystuje się kilka po-

wszechnie dostępnych laboratoryjnych testów hemostazy, które niedawno zgrupowano w punkto-

wy algorytm diagnostyczny. Najważniejszą zasadą postępowania w DIC jest szybkie zwalczanie

choroby podstawowej, w przebiegu której DIC się rozwinęło. Pozostałe opcje terapeutyczne obej-

mują substytucję składników krwi, hamowanie krzepnięcia (heparyna, aktywowane białko C)

oraz, bardzo rzadko, stosowanie antyfibrynolityków.

Słowa kluczowe: DIC, heparyna, substytucja, testy krzepnięcia, D-dimer, antytrombina,

białko C, antyfibrynolityki, składniki krwi

Hematologia 2011; 2, 4: 326–331

Abstract

Disseminated intravascular coagulation (DIC) is a syndrome characterized by systemic intra-

vascular activation of coagulation, leading to widespread deposition of fibrin in the circula-

tion. The fibrin deposition contributes to multiple organ failure. The massive and ongoing

activation of coagulation may result in depletion of platelets, fibrinogen and other coagulation

factors, which may cause bleeding (consumption coagulopathy). Disseminated intravascular

coagulation is not a disease in itself but is a complication of a variety of disorders and clinical

conditions. There is no single lab test sufficiently accurate to establish or reject a diagnosis of

DIC. However, a combination of widely available haemostatic lab tests, may be helpful in

making the diagnosis of DIC, according to a recently developed algorithm. The cornerstone of

the treatment of DIC is the specific and vigorous treatment of the underlying disorder. Other

therapeutic strategies comprise blood components replacement therapy, inhibition of coagula-

tion activation (heparin, activated protein C) and — very rarely — antifibrinolytics.

Key words: DIC, heparin, replacement, coagulation tests, D-dimer, antithrombin, protein C,

antifibrynolytics, blood components

Hematologia 2011; 2, 4: 326–331

Adres do korespondencji: Jerzy Windyga, Klinika Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych, Instytut Hematologii

i Transfuzjologii, ul. Indiry Gandhi 14, 02–776 Warszawa, tel.: 22 349 61 58, faks: 22 349 61 59,

e-mail: jwindyga@ihit.waw.pl

326

www.hematologia.viamedica.pl

Jerzy Windyga, Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe

proteazy (PAR, protease activated receptors ), znajdu-

jących się między innymi na komórkach endotelium

i mononuklearach, przez rekombinowany FVIIa

(rFVIIa, recombinant activated factor VII ) prowadzi

do wzrostu stężenia prozapalnych interleukin 6 i 8

(IL-6 i IL-8) w krwiobiegu [6]. Z kolei doświadcze-

nia in vitro i eksperymenty przeprowadzone na

zwierzętach udowodniły, że dożylny wlew akty-

wowanego białka C (APC, activated protein C ) ha-

muje reakcję zapalną wywołaną podaniem bakte-

ryjnej endotoksyny, prowadząc do zmniejszenia

syntezy mediatorów zapalenia: IL-6, IL-8, inter-

leukiny 1b (IL-1b) i TNF-a [7]. Trzeba przy tym

pamiętać, że nie tylko proteazy krzepnięcia krwi

pobudzają reakcję zapalną, ale także prozapalne

cytokiny wpływają na reakcje krzepnięcia krwi

i fibrynolizy, na przykład TNF-a i IL-1 wzmagają

ekspresję TF i hamują ekspresję trombomoduli-

ny (TM, thrombomodulin ) na komórkach śród-

błonka naczyniowego [6].

Z jednej strony, wymienione procesy prowadzą

do wytworzenia dużej ilości trombiny przekształca-

jącej fibrynogen w fibrynę. Fibryna tworzy w świe-

tle drobnych naczyń zakrzepy, w których są uwię-

zione płytki krwi. Jeśli aktywacja krzepnięcia nie zo-

stanie w porę zahamowana, powstające zakrzepy

zablokują dopływ krwi do ważnych dla życia narzą-

dów, co objawi się ich niewydolnością. Z drugiej

strony, wytworzenie dużej ilości zakrzepów „skon-

sumuje” czynniki krzepnięcia krwi i płytki, co ob-

jawi się skazą krwotoczną. Ponadto powstałe z roz-

padu fibrynogenu i fibryny produkty ich degradacji

(FDP, fibrinogen/fibrin degradation products ) wyka-

zują właściwości antykoagulacyjne, hamują funkcję

płytek krwi, działają cytotoksycznie na śródbłonek

naczyniowy i zwiększają przepuszczalność naczyń

włosowatych, jeszcze bardziej zaburzając mechani-

zmy hemostazy.

Czynnikami wyzwalającymi DIC są najczęściej:

uogólnione uszkodzenie komórek śródbłonka na-

czyniowego, aktywacja monocytów, rozległe urazy

tkanek, przedwczesne odklejenie łożyska oraz bez-

pośrednia aktywacja krzepnięcia krwi przez rozma-

ite jady, głównie węży. W tabeli 1 wymieniono naj-

ważniejsze stany kliniczne, w przebiegu których

może się rozwinąć DIC.

Częstość występowania DIC w dużym wielo-

profilowym szpitalu oszacowano na 1:1000 hospita-

lizowanych pacjentów [1].

Wprowadzenie

Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe

(DIC, disseminated intravascular coagulation ), okre-

ślane także mianem koagulopatii ze zużycia, nie jest

odrębną jednostką chorobową, lecz zespołem wtór-

nym do wielu różnych chorób i stanów klinicznych.

Istotą DIC jest uogólniona aktywacja krzepnięcia

krwi z wytworzeniem dużej ilości fibryny, która

wiąże płytki krwi i formuje zakrzepy blokujące prze-

pływ krwi w drobnych naczyniach krwionośnych,

prowadząc do niedokrwiennego uszkodzenia wielu

narządów. W procesie tworzenia zakrzepów docho-

dzi do zużycia płytek krwi, fibrynogenu i innych

czynników krzepnięcia. Niedobór tych składników

w krążącej krwi objawia się skazą krwotoczną. Roz-

siane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe zalicza się

do zespołów zakrzepowo-krwotocznych [1].

Patofizjologia i występowanie

Kluczowym zjawiskiem patogenetycznym

w DIC jest nadmierna generacja trombiny w szlaku

zależnym od czynnika tkankowego (TF, tissue fac-

tor ) i aktywowanego czynnika VII (FVIIa, activated

factor VII ) [2, 3]. Aktywacja czynników kontaktu

(czynnik XI, czynnik XII, wielkocząsteczkowy ki-

ninogen, prekalikreina) nie odgrywa większej roli

w inicjacji krzepnięcia krwi w przebiegu DIC [1, 3].

W przeprowadzonych przed 20 laty doświadcze-

niach u zdrowych ochotników wykazano, że już po

upływie 3–5 godzin od wstrzyknięcia endotoksyny

bakteryjnej lub czynnika martwicy nowotworów a

(TNF-a, tumor necrosis factor a ) w osoczu ochotni-

ków obserwuje się wzrost generacji trombiny [4].

Do zwiększenia wytwarzania trombiny w przebie-

gu DIC przyczynia się także upośledzenie funkcjo-

nowania endogennych inhibitorów krzepnięcia,

przede wszystkim antytrombiny (AT, antithrom-

bin ), układu inhibitorowego białka C (PC, protein C )

oraz inhibitora szlaku zależnego od czynnika tkan-

kowego (TFPI, tissue factor pathway inhibitor ) [3].

Ponadto w przebiegu DIC obserwuje się wzrost stę-

żenia inhibitora aktywatora plazminogenu 1 (PAI-1,

plasminogen activator inhibitor 1 ), przyczyniającego

się do stłumienia aktywności układu fibrynolizy [3].

Bardzo rzadko DIC przebiega ze wzmożoną aktyw-

nością fibrynolityczną, czego przykładem może być

DIC na tle raka gruczołu krokowego.

W patogenezie DIC duże znaczenie mają inte-

rakcje między układem krzepnięcia krwi a mediato-

rami reakcji zapalnej [5]. Wyniki badań eksperymen-

talnych u zdrowych osób wykazały, że pobudzenie

przezbłonowych receptorów aktywowanych przez

Obraz kliniczny

Przebieg DIC może być gwałtowny, z silnie

zaznaczonymi objawami niedokrwiennego uszko-

327

www.hematologia.viamedica.pl

Hematologia 2011, tom 2, nr 4

Tabela 1. Stany kliniczne, w przebiegu których

może się rozwinąć rozsiane krzepnięcie wewnątrz-

naczyniowe

Table 1. Clinical conditions associated with dissemi-

nated intravascular coagulation

go, z miejsc nakłuć żył, któremu dodatkowo towa-

rzyszą liczne sińce. Rozsiane zmiany zakrzepowe

w mikrokrążeniu mogą się objawiać niewydolnością

nerek, wątroby czy zaburzeniem wymiany gazowej

w płucach. Nierzadko obserwuje się objawy upośle-

dzonego przepływu krwi przez mózg, pod postacią

drgawek, zaburzeń świadomości, a nawet śpiączki.

Wynikiem niedokrwienia i wtórnej martwicy war-

stwy podśluzówkowej żołądka i dwunastnicy jest

owrzodzenie, często wikłane poważnym krwoto-

kiem. Klasycznym powikłaniem zespołu Waterho-

use’a-Friderichsena, czyli piorunującej sepsy menin-

gokokowej lub pneumokokowej, jest obustronna

krwotoczna martwica nadnerczy, prowadząca do ich

niewydolności i wstrząsu. W ostro przebiegającym

DIC, zwłaszcza na tle ciężkich zakażeń i z towarzy-

szącą hipotensją, dość często obserwuje się objawy

niedokrwienia skóry i jej krwotocznej martwicy [9].

Typowe objawy kliniczne przedwczesnego od-

klejenia łożyska to krwotok z dróg rodnych oraz

hipofibrynogenemia z towarzyszącą małopłytkowo-

ścią i niewydolnością narządów, najczęściej nerek

[10]. Niewydolność narządów jest w tym przypad-

ku wypadkową wewnątrznaczyniowego wykrzepia-

nia i hipotensji wywołanej krwotokiem z dróg rod-

nych. Zator płynem owodniowym, którego częstość

szacuje się na 1:8000–1:80 000 porodów, objawia się

początkowo ostrą niewydolnością oddechową, si-

nicą, wstrząsem i drgawkami. Krwotok pojawia się

u tych pacjentek, które przeżyją szczególnie drama-

tyczną pierwszą fazę tej patologii, trwającą 1–4 go-

dzin. Śmiertelność w przebiegu zatoru płynem owo-

dniowym przekracza 60%.

Przewlekłe DIC przebiega znacznie łagodniej

niż ostra postać zespołu [1]. Dość typowe są krwa-

wienia śluzówkowe (nos, jama ustna), skłonność do

powstawania sińców. Nierzadko przewlekłe DIC

przebiega całkowicie bezobjawowo, a jego potwier-

dzeniem są jedynie charakterystyczne odchylenia

w wynikach badań laboratoryjnych. Przykładem

przewlekłego DIC jest zespół martwego płodu [1].

Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe pojawia

się zwykle w 4.–5. tygodniu obecności martwego

płodu w macicy, a dowodem na jego istnienie jest

hipofibrynogenemia oraz małopłytkowość. Do po-

ważniejszego krwawienia może dojść w trakcie po-

rodu i po porodzie, jeśli zaburzenia hemostazy nie

zostaną w porę wyrównane.

Posocznica/ciężka infekcja (wszystkie drobnoustroje)

Rozległe urazy

Uszkodzenie narządu (np. ostre zapalenie trzustki)

Nowotwory złośliwe (w tym hematologiczne)

Powikłania położnicze (np. przedwczesne odklejenie

łożyska, zator płynem owodniowym, zespół martwego

płodu)

Malformacje naczyniowe (np. duże tętniaki)

Ciężkie choroby wątroby

Udar cieplny

Ostre zatrucia i reakcje immunologiczne (np. reakcje po-

przetoczeniowe, reakcja odrzucenia przeszczepionego

narządu, ukąszenia przez jadowite węże)

dzenia narządów i skazy krwotocznej (ostre DIC;

overt DIC ) bądź stosunkowo łagodny, z niezbyt na-

silonymi objawami skazy krwotocznej, na przykład

pod postacią nawracających krwawień z nosa, ale

bez cech niedokrwienia narządów (przewlekłe DIC;

non-overt DIC ) [1–3, 8].

Kliniczny przebieg DIC zależy w głównej mierze

od dwóch czynników: 1) choroby podstawowej, która

z różną siłą upośledza procesy hemostazy oraz 2) funk-

cji fizjologicznych mechanizmów wyrównujących za-

burzenia hemostazy, które można także określić mia-

nem mechanizmów obronnych przed DIC. Ostre DIC

obserwuje się przede wszystkim w uogólnionych za-

każeniach, w następstwie powikłań położniczych i po

operacjach chirurgicznych, po udarze cieplnym, po

ukąszeniu przez jadowite węże oraz po przetoczeniu

niezgodnej grupowo krwi, zaś przewlekłe DIC —

w chorobie nowotworowej, zespole martwego płodu

i u osób z zaawansowaną chorobą wątroby.

Najważniejszymi mechanizmami wyrównujący-

mi zaburzenia hemostazy w przebiegu DIC są: zwięk-

szona synteza czynników krzepnięcia krwi w wątro-

bie, wytwarzanie płytek krwi w szpiku oraz przyspie-

szone oczyszczanie krwi z produktów degradacji

białek krzepnięcia przez układ siateczkowo-śród-

błonkowy, głównie śledziony i wątroby. Wyczerpa-

nie się tych mechanizmów obronnych i rozwinięcie

się niewydolności wątroby czy niewydolności szpi-

ku zaostrza przebieg DIC.

Najbardziej charakterystyczną cechą ostrego

DIC jest równoczesne krwawienie z wielu miejsc, na

przykład z ran operacyjnych, błon śluzowych nosa,

jamy ustnej, dróg rodnych i przewodu pokarmowe-

Rozpoznanie

Warunkiem sine qua non rozpoznania DIC jest

wykrycie choroby, w przebiegu której doszło do

uogólnionej aktywacji krzepnięcia krwi [1–3, 8, 11–

328

www.hematologia.viamedica.pl

Jerzy Windyga, Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe

–13]. Nie ma jednego testu laboratoryjnego, które-

go wynik pozwoliłby jednoznacznie potwierdzić lub

wykluczyć rozpoznanie DIC [11–13]. Dlatego w pro-

cesie diagnostycznym DIC wykorzystuje się panel

kilku testów laboratoryjnych. Trzeba także pamię-

tać, że na wyniki badań laboratoryjnych może wpły-

wać choroba podstawowa (np. małopłytkowość

w nowotworach hematologicznych) i że DIC jest

często procesem niezwykle dynamicznym, w któ-

rym wyniki badań laboratoryjnych mogą się zasad-

niczo zmieniać w ciągu godzin. Jednak najczęściej

ostry DIC przebiega z małopłytkowością, zwięk-

szoną zawartością produktów degradacji fibryny,

przedłużonym czasem protrombinowym (PT, pro-

thrombin time ), przedłużonym czasem częściowej

tromboplastyny po aktywacji (APTT, activated partial

thromboplastin time ) i hipofibrynogenemią (tab. 2).

W około połowie przypadków ostrego DIC liczba

płytek jest mniejsza niż 50 × 10 9 /l. Oznaczenie licz-

by płytek krwi jest pomocne nie tylko przy rozpo-

znaniu, ale także przy monitorowaniu leczenia DIC.

W przebiegu DIC najczęściej stwierdza się

zwiększoną zawartość produktów degradacji fibryny.

Powszechnie stosowanym testem laboratoryjnym

służącym do wykrywania tych produktów jest ilościo-

we oznaczenie D-dimeru, który jest fragmentem fi-

bryny powstałym po jej degradacji przez plazminę.

Ponieważ zwiększona zawartość D-dimeru występu-

je w bardzo wielu stanach klinicznych, na przykład

po operacji chirurgicznej, u osób z zakrzepicą dużych

naczyń krwionośnych, w następstwie urazu, u kobiet

w ciąży, u osób w starszym wieku itd., należy pamię-

tać, by zwiększoną zawartość D-dimeru we krwi in-

terpretować w kontekście określonej sytuacji klinicz-

nej i wyników innych testów laboratoryjnych. Izolo-

wany wzrost stężenia D-dimeru nigdy nie uprawnia

do rozpoznania DIC i nie może stanowić automatycz-

nego wskazania do zastosowania jakiegokolwiek le-

czenia. Czasy krzepnięcia PT i APTT są przedłużo-

ne w ponad połowie przypadków DIC. Przedłużenie

to wynika z niedoboru w osoczu czynników krzep-

nięcia, które są zużywane do wytworzenia fibryny.

Ostre DIC zwykle przyczynia się do przedłużenia

czasu trombinowego. Stężenie fibrynogenu, należą-

cego do białek ostrej fazy, może u znacznego odset-

ka pacjentów z DIC pozostawać w normie, mimo jego

zużywania do wytworzenia fibryny. Tym niemniej

oznaczenia fibrynogenu są rekomendowane w pro-

cesie rozpoznawania i monitorowania przebiegu DIC.

Podejrzewając DIC, zawsze warto ocenić rozmaz

krwi obwodowej pod kątem obecności fragmentów

krwinek czerwonych, nazywanych fragmentocyta-

mi albo schistocytami. Ich wykrycie jest pośrednim

dowodem na obecność zakrzepów w mikrokrą-

żeniu, albowiem w DIC schistocyty powstają z ery-

trocytów ulegających uszkodzeniu w trakcie „prze-

ciskania się” przez drobne naczynia krwionośne

wypełnione skrzeplinami. W DIC odsetek schisto-

cytów zwykle nie przekracza 10% wszystkich ery-

trocytów [1, 8].

W przewlekłym DIC wyniki wyżej wymienio-

nych testów laboratoryjnych najczęściej pozostają

w granicach normy. W takiej sytuacji niekiedy po-

mocne może się okazać zastosowanie bardzo czu-

łych, choć mało swoistych testów oceniających sto-

pień aktywacji krzepnięcia krwi, takich jak pomia-

ry stężenia AT, PC, fragmentu protrombiny F 1+2 lub

zawartości kompleksów trombina–antytrombina.

Jednak w opinii większości badaczy i klinicystów

najlepszym sposobem laboratoryjnego rozpoznawa-

nia przewlekłego DIC jest śledzenie dynamiki zmian

podstawowych parametrów hemostazy — liczby

płytek krwi, stężenia fibrynogenu i produktów de-

gradacji fibryny [11–13].

Tabela 2. Punktowy algorytm rozpoznania ostrego

rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego

(DIC) (źródło: [11–13])

Table 2. Diagnostic scoring system for overt dissemi-

nated intravascular coagulation (DIC) (source: [11–13])

A. Wykrycie choroby (podstawowej) sprzyjającej rozwo-

jowi ostrego DIC:

• obecna choroba podstawowa — można zastosować

poniższy algorytm punktowy

• brak choroby podstawowej — nie można zastosować

poniższego algorytmu

B. Punktacja wyników badań laboratoryjnych

Badanie

Wynik

Punktacja

Liczba płytek krwi

> 100

(× 10 9 /l)

> 50, ale £ 100

£ 50

Stężenie markerów

W normie

degradacji fibrynogenu/

Umiarkowany

/fibryny (FDP, D-dimer)

wzrost

Znaczny wzrost

Przedłużony czas

protrombinowy

o < 3 s

o ≥ 3 s, ale < 6 s

o ≥ 6 s

Stężenie

> 1,0

Leczenie

fibrynogenu [g/l]

£ 1,0

Rozpoznanie ostrego DIC

≥ 5

Najważniejszą zasadą postępowania w DIC

jest zwalczanie choroby podstawowej, w przebiegu

FDP ( fibrinogen/fibrin degradation products ) — produkty degradacji

fibrynogenu/fibryny

329

www.hematologia.viamedica.pl

Hematologia 2011, tom 2, nr 4

której się rozwinął (np. szybkie zakończenie ciąży

przy przedwczesnym odklejeniu łożyska praktycznie

od razu prowadzi do ustąpienia DIC) [1–3, 8]. Jed-

nak w wielu przypadkach DIC, oprócz leczenia cho-

roby podstawowej, konieczne jest podjęcie działań

zmierzających do wyrównania zaburzeń hemostazy.

uogólnionego zakażenia, u pacjentek w ciąży z DIC

na innym tle niż zespół martwego płodu i zator pły-

nem owodniowym oraz u osób z DIC w przebiegu

chorób wątroby.

Sposób podawania heparyny i jej dawki zależą

od sytuacji klinicznej. U kobiet z zatorem płynem

owodniowym zaleca się dożylny zastrzyk heparyny

niefrakcjonowanej (UFH, unfractionated heparin )

w dawce nasycającej ( bolus ) około 5000 j., a następ-

nie ciągły dożylny wlew UFH w dawce 1000 j./h pod

kontrolą APTT, który powinien wydłużyć się 1,5–

–2,5-krotnie w stosunku do oznaczenia wyjściowe-

go. Zastosowanie terapeutycznych dawek UFH

może być zasadne również w DIC ze współistnie-

jącą zakrzepicą dużych tętnic i żył, a także u osób

z plamicą piorunującą. U pacjentów z DIC obciążo-

nych dużym ryzykiem krwawień lepiej zastosować

mniej intensywną antykoagulację, której przykła-

dem jest schemat podawania UFH w DIC na tle

zespołu martwego płodu — w tym przypadku nie

podaje się w ogóle dawki nasycającej, tylko od po-

czątku stosuje ciągły dożylny wlew UFH w dawce

około 10 j./kg mc./h.

W zależności od odpowiedzi na zastosowane

leczenie (stan kliniczny i wyniki testów laborato-

ryjnych, głównie liczby płytek krwi i stężenia fibry-

nogenu) dawkę UFH można zmniejszyć, zwiększyć

lub pozostawić bez zmian. U osób z DIC w starszym

wieku, po przebytej operacji chirurgicznej, w przy-

padku długotrwałego unieruchomienia bądź z pozy-

tywnym wywiadem żylnej choroby zakrzepowo-za-

torowej (VTE, venous thromboembolism ) i bez ak-

tywnego krwawienia warto rozważyć podskórne

wstrzyknięcia profilaktycznych dawek heparyny

drobnocząsteczkowej (LMWH, low-molecular weight

heparin ) lub UFH, gdyż u tych pacjentów występu-

je bardzo duże ryzyko rozwoju lub nawrotu VTE.

Podskórne wstrzyknięcia profilaktycznych dawek

UFH lub LMWH mogą także zmniejszyć nasilenie

skazy krwotocznej u pacjentów z przewlekłym DIC,

na przykład wtórnym do guza nowotworowego.

Leczenie substytucyjne

Przy znacznym ubytku krwi trzeba przetoczyć

koncentrat krwinek czerwonych. Jeżeli zawartość

fibrynogenu w osoczu wynosi poniżej 1,0 g/l i wy-

stępują krwawienia, wskazana jest dożylna infuzja

świeżo mrożonego osocza (FFP, fresh frozen plasma )

(15–30 ml/kg mc. co 12–24 h) lub krioprecypitatu

(1–2 opakowania/10 kg mc. co 24 h), lub koncen-

tratu fibrynogenu (20–40 mg/kg mc.; u dorosłych

zwykle podaje się 3,0 g/dawkę). Transfuzję koncen-

tratu krwinek płytkowych należy rozważyć u pa-

cjentów, u których objawom nasilonej skazy krwo-

tocznej towarzyszy małopłytkowość poniżej 50 ×

× 10 9 /l. W celu uzupełnienia niedoboru czynników

krzepnięcia przetacza się FFP w dawce 15–30 ml/

/kg mc. co 12–24 godziny. Źródłem czynników

krzepnięcia zespołu protrombiny (II, VII, IX i X) jest

ich koncentrat (PCC, prothrombin complex concentra-

te ). W 20–40 ml PCC znajduje się taka ilość czynni-

ków zespołu protrombiny, jaka jest zawarta w ponad

1000 ml FFP. Niestety, PCC nie zawiera między

innymi czynnika V, którego deficyt jest typowy dla

ostrego DIC. Dane z piśmiennictwa wskazują po-

nadto, że stosowanie PCC może się wiązać ze zwię-

kszonym ryzykiem rozwoju powikłań zakrzepowo-

-zatorowych.

Heparyna

Podstawą wiedzy na temat podawania hepary-

ny w DIC są jedynie opisy pojedynczych przypad-

ków oraz wyniki badań obserwacyjnych, obejmują-

cych stosunkowo małe liczebnie grupy chorych

i dlatego rola heparyny w leczeniu DIC pozostaje

nierozstrzygnięta [1, 8].

Przeciwwskazaniami do włączenia heparyny

w DIC są: krwawienie zagrażające życiu, szybko na-

rastająca niewydolność wątroby, objawy sugerują-

ce krwawienie do ośrodkowego układu nerwowe-

go oraz głęboka małopłytkowość, zwłaszcza jeśli

towarzyszy jej aktywne krwawienie.

Potencjalnymi wskazaniami do zastosowania

heparyny w DIC są: zespół martwego płodu, zespół

Kasabacha-Merritt (olbrzymie naczyniaki), tętniak

aorty, lite guzy nowotworowe i wybrane przypadki

ostrej białaczki promielocytowej oraz zatoru płynem

owodniowym. Stosowanie heparyny zwykle nie

przynosi korzyści u pacjentów z DIC w przebiegu

Koncentraty endogennych

inhibitorów krzepnięcia

Opublikowane przed 10 laty wyniki randomizo-

wanej, podwójnie ślepej próby klinicznej z kontrolą

placebo wykazały, że dożylny wlew rekombinowa-

nego aktywowanego ludzkiego białka C (drotreko-

gin alfa) istotnie statystycznie zmniejsza odsetek

zgonów w grupie pacjentów z ciężką posocznicą

(względna redukcja ryzyka 19,4%, 95-procentowy

przedział ufności: 6,6–30,5) [14]. Korzystny efekt

był najsilniej wyrażony w podgrupie pacjentów

z DIC. Lek podaje się w ciągłym wlewie dożylnym

330

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: