Leczenie farmakologiczne migreny. Podsumowanie aktualnych wytycznych EFoNS.doc

Leczenie farmakologiczne migreny. Podsumowanie aktualnych wytycznych European Federation of Neurological Societies

26.07.2012  http://www.mp.pl/bol/wytyczne/show.html?id=72370

S. Evers, J. Áfra, A. Frese i wsp.

Opracowali: dr med. Marek Bodzioch, dr med. Grzegorz Goncerz 
Konsultował dr hab. med. Jacek Rożniecki, Katedra Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 
Od Redakcji: pełny tekst tych wytycznych ukazał się w przekładzie na język polski w nr 1/2010 "Medycyny Praktycznej Neurologii".

Wprowadzenie

Migrena jest jedną z najczęstszych chorób układu nerwowego (ok. 15% populacji), powodujących niesprawność i znacznie obniżających jakość życia chorych. Europejska Federacja Towarzystw Neurologicznych (European Federation of Neurological Societes – EFNS) powołała zespół ekspertów w celu opracowania zaleceń dotyczących różnych metod leczenia farmakologicznego poszczególnych zespołów migrenowych. Zalecenia sformułowano na podstawie wiarygodnych i aktualnych danych naukowych pochodzących z badań klinicznych, a ich siłę określono zgodne z kryteriami EFNS: 
klasa A – dane postępowanie o dobrze udokumentowanej skuteczności/nieskuteczności lub szkodliwości 
klasa B – dane postępowanie prawdopodobnie jest skuteczne/nieskuteczne lub szkodliwe, ale konieczne jest potwierdzenie przez przynajmniej 1 badanie o odpowiedniej wiarygodności 
klasa C – dane postępowanie być może jest skuteczne/nieskuteczne lub szkodliwe, ale konieczne są dalsze badania.

W większości badań klinicznych leczenie napadów migreny uznawano za skuteczne, jeśli ból ustąpił całkowicie lub znacznie się zmniejszył w ciągu 2 godzin od podania leku i nie nawrócił w ciągu 24 godzin (chory nie musiał przyjmować w tym czasie dodatkowych leków).

Leczenie napadu migreny

Leki przeciwbólowe

1. Leki przeciwbólowe są lekami pierwszego wyboru w leczeniu napadów migreny o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu. 
2. Najsilniejsze zalecenie (klasa A) uzyskały: 
   1) kwas acetylosalicylowy (ASA) 1000 mg doustnie lub dożylnie (w Polsce preparat do podawania i.v. nie jest dostępny) 
   2) ibuprofen 200–800 mg doustnie 
   3) naproksen 500–1000 mg doustnie 
   4) diklofenak 50–100 mg doustnie 
   5) paracetamol 1000 mg doustnie lub doodbytniczo 
   6) preparat złożony zawierający ASA (250 mg), paracetamol (200–250 mg) i kofeinę (50 mg) – który okazał się skuteczniejszy niż każda z tych substancji stosowana osobno lub w postaci preparatu złożonego bez kofeiny. 
3. Słabsze zalecenie (klasa B) uzyskał, spośród leków dostępnych w Polsce, metamizol w dawce 1000 mg doustnie lub dożylnie. 
4. Aby nie rozwinął się ból głowy z nadużywania leków, zaleca się ograniczenie przyjmowania prostych leków przeciwbólowych do 15 dni w miesiącu, a preparatów złożonych – do 10 dni w miesiącu.

Leki przeciwwymiotne

1. Stosowanie leków przeciwwymiotnych w napadach migreny ma na celu opanowanie nudności i wymiotów. Przyjmuje się również, że leki te poprawiają wchłanianie leków przeciwbólowych. 
2. U dorosłych i młodzieży zaleca się (klasa B) stosowanie metoklopramidu w dawce 20 mg p.o. lub p.r., 10 mg pozajelitowo, lub domperydonu (w Polsce niedostępny).

Alkaloidy sporyszu

1. Potwierdzono skuteczność winianu ergotaminy (2 mg p.o.) i dihydroergotaminy (2 mg p.r. [w Polsce dostępny jest tylko preparat doustny]). 
2. W badaniach porównawczych alkaloidy sporyszu były mniej skuteczne niż tryptany, ale u niektórych chorych ból rzadziej nawracał, stąd stosowanie ergotaminy lub dihydroergotaminy może być korzystne u chorych, u których ból migrenowy trwa długo i zwykle nawraca. 
3. U chorych przyjmujących te leki, nawet w bardzo małych dawkach, może się szybko rozwinąć ból głowy z powodu nadużywania leków, dlatego nie należy ich stosować przez więcej niż 10 dni w miesiącu. 
4. Przeciwwskazania do stosowania alkaloidów sporyszu stanowią: choroba wieńcowa, choroba naczyń mózgowych, choroba Raynauda, nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, ciąża i karmienie piersią.

Tryptany

1. Wybiórczy agoniści podtypów 1B/1D receptora serotoninowego (tryptany – tab. 1) otrzymali klasę zalecenia A w leczeniu napadu migreny. Są skuteczne u około 60% chorych, u których nie wystąpiła poprawa po przyjęciu niesteroidowego leku przeciwzapalnego (NSLPZ). 
2. Skuteczność jest tym większa, im wcześniej tryptan zostanie przyjęty, najlepiej bezpośrednio po wystąpieniu bólu głowy. Nie należy przyjmować tryptanów w czasie aury migrenowej, gdyż wtedy nie są skuteczne. 
3. Ścisłe przestrzeganie wczesnego przyjmowania leku może się jednak wiązać ze zbyt częstym przyjmowaniem tryptanów przez niektórych chorych. International Headache Society zaleca ograniczenie stosowania tych leków do 9 dni w miesiącu; wyniki badań wskazują, że ryzyko rozwoju przewlekłego bólu głowy staje się istotne, kiedy chory przyjmuje tryptany przez 12 dni w miesiącu. 
4. Istotny problem stanowią nawroty bólu głowy (w ciągu 24 h po początkowym ustąpieniu lub zmniejszeniu natężenia bólu w wyniku zastosowanego leczenia), występujące u 15–40% chorych przyjmujących tryptany doustnie. W większości takich przypadków skuteczna jest druga dawka leku; jeśli natomiast pierwsza dawka tryptanu była nieskuteczna, to zastosowanie drugiej jest bezcelowe. 
5. Jeżeli jeden tryptan okazał się nieskuteczny, poprawę u tego samego chorego może przynieść inny lek z tej grupy. 
6. Najszybciej zaczyna działać sumatryptan wstrzyknięty podskórnie – już po około 10 minutach. Spośród najczęściej stosowanych tryptanów doustnych najszybciej – po około 30 minutach – ujawnia się działanie ryzatryptanu, następnie eletryptanu. Najwolniej działają naratryptan i frowatryptan (niedostępne w Polsce), ale ryzyko nawrotu bólu po ich zastosowaniu jest najmniejsze. Wybierając określony tryptan dla danego pacjenta, należy rozważyć, czy priorytetem dla pacjenta jest szybkość, z jaką ustąpi napad migreny (ważniejsze dla ludzi bardzo aktywnych zawodowo podejmujących na co dzień szereg ważnych decyzji, dla których towarzysząca bólowi niesprawność fizyczna i psychiczna jest głównym problemem), czy to, że napad bólu nie powróci po kilku godzinach lub następnego dnia (szczególnie istotne w przypadku chorych z częstymi napadami migreny). 
7. Połączenie tryptanu z innym lekiem przeciwbólowym daje lepsze wyniki niż monoterapia; dane naukowe potwierdzające to stwierdzenie uzyskano głównie dla połączenia sumatryptanu z naproksenem oraz ryzatryptanu z deksametazonem. 
8. Przeciwwskazania do stosowania tryptanów stanowią: źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, choroba Raynauda, przebyty udar niedokrwienny mózgu, ciężka niewydolność wątroby lub nerek, ciąża i karmienie piersią.

Tabela 1. Wybiórczy agoniści receptorów 5-HT1 (tryptany)

na podstawie wytycznych EFNS 2009, zmodyfikowane 
a Leki ułożono w kolejności wprowadzania na rynek. 
b w Polsce niedostępny 
c W razie nieskuteczności pierwszej dawki nie podawać kolejnych dawek w czasie danego napadu. 
_______________________________________________________

Inne leki

1. Dane dotyczące skuteczności kwasu walproinowego i flunaryzyny podawanych dożylnie w leczeniu napadu migreny są słabe. 
2. Nie należy stosować opioidów ani leków uspokajających.

Zapobieganie napadom migreny

1. Leczenie zapobiegawcze migreny należy rozważyć, jeżeli napady bólu głowy: 
   1) znacząco pogarszają jakość życia lub poważnie utrudniają wypełnianie obowiązków zawodowych lub naukę w szkole 
   ...