Stosowanie leków przeciwdepresyjnych przez chorych na dużą depresję a zachowania samobójcze
08.07.2013; Omówienie artykułu: Suicidal thoughts and behavior with antidepressant treatment: reanalysis of the randomized placebo-controlled studies of fluoxetine and venlafaxine; R.D. Gibbons, C.H. Brown, K. Hur, J.M. Davis, J.J. Mann; Archives of General Psychiatry, 2012; 6: 580–587; Medycyna Praktyczna Psychiatria 2013/03; http://www.mp.pl/artykuly/85853/?l=1369&u=71712222&rid=fbc6a87a522ed79996c5b048d849d594; Opracowali: lek. Magdalena Miernik-Jaeschke, lek. Rafał Jaeschke; Konsultowała prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek, Klinika Psychiatrii Dorosłych Katedry Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie; Skróty: ER (extended release) – postać leku o przedłużonym uwalnianiu, IR (immediate release) – postać leku o natychmiastowym uwalnianiu, ITT (intention-to-treat) – analiza wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem, LPD – leki przeciwdepresyjne, MDD (major depressive disorder) – duża depresja, SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors) – selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
Wprowadzenie
Dyskusja na temat zależności między przyjmowaniem LPD a ryzykiem podjęcia próby samobójczej przez osoby z MDD toczy się od początku lat 90. XX wieku, tj. od momentu, gdy przedstawiono wnioski płynące z opisu serii 6 przypadków, zgodnie z którymi przyjmowanie fluoksetyny miałoby się wiązać z większą skłonnością do wykazywania zachowań agresywnych, w tym samobójczych (Teicher i wsp., 1990). Na podstawie wyników badań sugerujących, że adolescenci przyjmujący SSRI obarczeni są większym ryzykiem występowania myśli samobójczych lub podejmowania prób samobójczych, eksperci Food and Drug Administration (2004) oraz European Medicines Agency (2005) zalecili szczególną ostrożność w przepisywaniu leków z tej grupy osobom w tym przedziale wiekowym. Warto zaznaczyć, że wniosek ten sformułowano w oparciu o wyniki studiów obejmujących niewielkie grupy uczestników, a ponadto dane zgromadzone w kolejnych latach zdają się podawać w wątpliwość to zalecenie. Po dokonaniu analizy informacji uzyskanych od 82 285 osób Simon i wsp. (2006) stwierdzili, że stosowanie LPD nie zwiększa ryzyka samobójczego (niezależnie od wieku chorych przyjmujących te leki). Na podstawie wyników przeglądu systematycznego Möller i wsp. (2008) uznali, że osoby w wieku <25 lat, które stosują SSRI, obarczone są niewielkim ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, a wraz z wiekiem ryzyko to dodatkowo się zmniejsza. Zdaniem Yerevaniana i wsp. (2007) podejmowanie prób samobójczych przez przyjmujących LPD adolescentów z rozpoznaniem MDD jest czynnikiem ryzyka konwersji diagnozy w kierunku zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. Autorzy omawianego badania przeprowadzili ocenę zależności między przyjmowaniem LPD przez krótki czas (najdłuższy okres obserwacji wynosił 130 dni) a ryzykiem występowania myśli lub zachowań samobójczych u chorych na MDD, należących do różnych grup wiekowych.
Pytanie kliniczne
Czy przyjmowanie LPD przez chorych na MDD należących do jednej z 3 grup wiekowych (młodzieży, dorosłych lub osób starszych) wiąże się z większym ryzykiem występowania myśli samobójczych lub podejmowania zachowań samobójczych, a także czy stopień nasilenia objawów depresyjnych wpływa na wielkość tego ryzyka?
Metodyka
Ponowna analiza danych uzyskanych od uczestników badań z randomizacją i z podwójnie ślepą próbą, z zastosowaniem placebo w grupie kontrolnej; analiza ITT
Dobór badań
Do analizy włączono dane dotyczące całego okresu obserwacji chorych na MDD uczestniczących w badaniach, w których oceniano skuteczność farmakoterapii dorosłych, osób starszych lub dzieci i młodzieży. Uwzględniono dane dotyczące porównań skuteczności fluoksetyny lub wenlafaksyny ze skutecznością placebo.
Interwencja
Chorzy otrzymywali:
o fluoksetynę; zakres dawek: 20–80 mg/d (dorośli; 12 badań), 10–30 mg/d (osoby starsze; 4 badania) lub 10–40 mg/d (dzieci i młodzież; 4 badania),
o wenlafaksynę w postaci o natychmiastowym uwalnianiu (IR – dorośli; 11 badań) lub w postaci o przedłużonym uwalnianiu (ER – dorośli; 10 badań); zakres dawek: 25–375 mg/d,
o placebo.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
1) Samobójstwo dokonane, 2) próby samobójcze, 3) myśli samobójcze, 4) nasilenie objawów depresyjnych Kryterium występowania myśli lub zachowań samobójczych u osób dorosłych było uzyskanie ≥2 pkt w 3. pytaniu skali depresji Hamiltona (Hamilton Depression Rating Scale – HDRS), zaś u dzieci lub młodzieży: uzyskanie ≥2 pkt w 13. pytaniu Childhood Depression Rating Scale – Revised (CDRS-R).
Wyniki (tab.)
Tabela. Wpływ LPD (w porównaniu z placebo) na nasilenie objawów depresyjnych oraz zachowań samobójczych w różnych populacjach chorych na MDD
Szybkość zmniejszania się nasilenia ryzyka samobójczego
Szybkość zmniejszania się nasilenia objawów depresyjnych
Zależność między nasileniem objawów depresyjnych a ryzykiem samobójczym
Wpływ stosowanego leczenia na zależność między nasileniem objawów depresyjnych a ryzykiem samobójczym
MMLE
p
osoby dorosłe lub starsze przyjmujące fluoksetynę lub wenlafaksynę
–0,2091
<0,001
–4,0337
0,3070
0,0159
0,21
osoby dorosłe przyjmujące fluoksetynę
–0,1689
0,009
–4,2882
0,3091
0,0342
0,23
osoby dorosłe przyjmujące wenlafaksynę IR
–0,3777
–5,0358
0,3219
0,0056
0,80
osoby dorosłe przyjmujące wenlafaksynę ER
–0,1501
0,008
–3,5658
0,2923
0,0106
0,62
osoby starsze przyjmujące fluoksetynę
–0,1479
0,03
–2,7224
0,001
0,2963
0,0417
0,32
adolescenci przyjmujący fluoksetynę
0,0809
0,17
–3,8976
0,01
0,1261
–
-
ER – postać leku o przedłużonym uwalnianiu, IR – postać leku o natychmiastowym uwalnianiu, LPD – leki przeciwdepresyjne, MDD – duża depresja, MMLE (marginal maximum likelihood estimation) – oszacowanie maksymalnego prawdopodobieństwa
Analizą objęto 41 badań, w których udział wzięło łącznie 9185 chorych (co odpowiadało 53 260 osobotygodniom obserwacji). Odnotowano 20 przypadków podjęcia próby samobójczej oraz 2 przypadki samobójstw dokonanych. W chwili włączenia do badania ryzyko wystąpienia myśli lub zachowań samobójczych wynosiło 5% w grupie osób dorosłych, 3% wśród osób starszych oraz 20% wśród adolescentów. We wszystkich badanych populacjach wielkość omawianego ryzyka zmniejszyła się o ≥50% zarówno w grupach leczonych aktywnie, jak i w grupach kontrolnych. Zaobserwowano, że w każdej z badanych grup wraz ze zwiększaniem się nasilenia depresji zwiększało się również ryzyko samobójcze. Niezależnie od rodzaju przyjmowanego LPD, w grupie osób dorosłych lub starszych leczonych aktywnie zaobserwowano (w porównaniu z chorymi, którzy stosowali placebo):
o istotnie szybsze zmniejszanie się ryzyka samobójczego,
o istotnie szybsze zmniejszanie się nasilenia objawów depresyjnych,
o istnienie bezpośredniego związku pomiędzy zmniejszeniem ryzyka samobójczego a redukcją nasilenia objawów depresyjnych.
Z kolei w grupie adolescentów stwierdzono, że stosowanie fluoksetyny łączyło się wprawdzie z szybszym niż w przypadku przyjmowania placebo ustępowaniem objawów depresyjnych, a stopień nasilenia depresji istotnie wpływał na wielkość ryzyka samobójczego, jednak osoby przyjmujące ten LPD nie różniły się od chorych otrzymujących placebo pod względem ryzyka wystąpienia myśli lub tendencji samobójczych.
Wnioski
Niezależnie od wieku chorych na MDD przyjmowanie przez nich LPD nie wiąże się ze zwiększeniem ryzyka samobójczego. U osób dorosłych stosowanie fluoksetyny lub wenlafaksyny prowadziło do zmniejszenia ryzyka samobójczego (w porównaniu z placebo), a efekt ten wynikał z redukcji nasilenia objawów depresyjnych. U młodzieży stosującej fluoksetynę ryzyko samobójcze pozostawało podobne do stwierdzanego w grupie placebo, mimo istotnego zmniejszenia nasilenia objawów depresyjnych.
Komentarz
prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek Klinika Psychiatrii Dorosłych Katedry Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Ofiarami samobójstw w 80% są osoby z zaburzeniami psychicznymi, w tym najczęściej – cierpiące na depresję. Ryzyko samobójstwa w populacji pacjentów z chorobami afektywnymi jest 20–30-krotnie większe niż w populacji ogólnej, zwłaszcza gdy depresji towarzyszą uzależnienie od alkoholu, ciężkie zaburzenia osobowości, choroby z prze...
ABCneuropsychologia