4(1).doc

WSTRZĄS                                                                 08.02.2008                                                                                                               

I. Definicja

              Wstrząs należy do stanów bezpośredniego zagrożenia życia i jest częstą przyczyną przyjęcia chorych do OITM. Wstrząs jest zespołem hipotonii i zmniejszonego przepływu tkankowego, prowadzącego do niedostatecznego zaopatrzenia w tlen narządów ważnych dla życia.

Wyróżnia się: wstrząs hipowolemiczny, kardiogenny, dystrybucyjny i obturacyjny.

              Wstrząs hipowolemiczny spowodowany jest ostrą utratą ponad 20-25 % objętości krwi.

Przyczynami wstrząsu hipowolemicznego są:

Ø      Krwotoki zewnętrzne i wewnętrzne

Ø      Utrata płynów np. przy rozległych oparzeniach

Ø      Silne wymioty i biegunka

Ø      Obfite poty np. udar słoneczny

II. Patofizjologia wstrząsu krwotocznego

              Kliniczne znaczenie krwotoku zależy od objętości utraconej krwi, od szybkości utraty oraz od wieku i stanu zdrowia.

Odpowiedź ustroju na krwotok jest zasadniczo dwufazowa:

1)     faza krwotoku kompensowanego z tachykardią, zwiększonym oporem naczyń systemowych i utrzymanym ciśnieniem tętniczym krwi

2)     faza dekompensacji z hipotensją tętniczą, bradykardią

Hemodynamicznymi konsekwencjami krwotoku są:

Ø      przesunięcie płynów ustrojowych do przestrzeni śródnaczyniowej (około 1000 ml z przestrzeni śródmiąższowej i śródkomorowej)

Ø      redystrybucja perfuzji (utrata 30 % krwi prowadzi do „centralizacji krążenia” – ochrony przepływu mózgowego, wieńcowego i nadnerczowego)

Ø      hipoksemiczne uszkodzenie śluzówki jelit prowadzące do translokacji patogenów z jelit do krwi

Ø      uwolnienie mediatorów wstrząsu pogłębiających wstrząsowe zaburzenia komórkowo- tkankowe

III. Rozpoznanie wstrząsu

Stwierdza się następujące podmiotowe i przedmiotowe cechy wstrząsu hipowolemicznego, będące wyrazem zjawisk patofizjologicznych wówczas zachodzących:

·         częstoskurcz (spowodowany uwalnianiem katecholamin)

·         bladość skóry (spowodowana obkurczeniem naczyń pod wpływem katecholamin)

·         spadek ciśnienia tętniczego (związany z hipowolemią, a potem niewydolnością mięśnia sercowego)

·         splątanie, agresywność, śpiączka (związana z niedotlenieniem i kwasicą mózgu)

·         tachypnoe (pod wpływem hipoksji i kwasicy)

·         wzmożone pragnienie (jako wyraz hipowolemii)

·         zmniejszenie wydalania moczu (spowodowane pogorszeniem ukrwienia nerek)

Tabela I  Objawy hipowolemii spowodowane utratą krwi

Godny uwagi przy rozpoznawaniu wstrząsu jest tzw. wskaźnik wstrząsowy (wskaźnik Allgowera), czyli stosunek częstości tętna do skurczowego ciśnienia tętniczego. Prawidłowa wartość wskaźnika to 0,5-0,7; w masywnym krwotoku wzrasta do 2,5.

Szereg czynników wpływa na reakcję na utratę krwi, oraz powoduje nadmierną lub niedostateczną ocenę utraty krwi.

              Tabela II

Ø      Chory w podeszłym wieku → kompensacja hipowolemii jest mniej wydolna. Utrata mniejszych objętości krwi może doprowadzić do spadku ciśnienia tętniczego.

Ø      Pacjent zażywający leki lub korzystający z rozrusznika serca → leki zmniejszają odpowiedź fizjologiczną ustroju na utratę krwi, np. beta- adrenolityki zapobiegają wystąpieniu tachykardii; predysponują do szybszego spadku ciśnienia tętniczego

→ u chorych z rozrusznikiem serce bije ze stałą częstością niezależnie od objętości utraconej krwi

Ø      Kobieta ciężarna → wzrost prędkości pracy serca w III trymestrze o 15-20 uderzeń na minutę. Obniżenie ciśnienia tętniczego w II trymestrze o 5-15 mmHg. Wzrost objętości krwi w III trymestrze o 40-50%.

Ø      Sportowiec → spoczynkowa czynność serca wynosi około 50/min. Występuje wzrost objętości krwi o 15-20 %.

Ø      Dzieci → prawidłowe wartości hemodynamiczne utrzymują się do stosunkowo dużej utraty krwi. Najwcześniejszymi objawami jest częstoskurcz i bladość skóry. Ciśnienie skurczowe u dziecka wynosi 80 mmHg plus dwukrotny wiek wyrażony w latach. Ciśnienie skurczowe 70 mmHg lub niższe świadczy o poważnej dekompensacji krążeniowej.

Ø      Chory w stanie hipotermii → hipotermia prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego i zwolnienia częstości akcji serca i oddechów niezależnie od utraty krwi.

Ø      Czas → szybka utrata krwi prowadzi do silniej wyrażonych objawów wstrząsu.

Ø      Rodzaj urazu → rozległe uszkodzenie tkanek prowadzi do wczesnej dekompensacji krążenia z powodu utraty krwi i wynaczynienia płynu tworzącego obrzęk

IV. Postępowanie i leczenie

Należy postępować zgodnie z ogólnymi zasadami ABC !

Leczenie wstrząsu hipowolemicznego obejmuje:

Ø      zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej w płucach (resuscytacja oddechowa)

Ø      określenie miejsca krwawienia i przedsięwzięcie kroków zapobiegających dalszej utracie krwi

Ø      przywrócenie objętości śródnaczyniowej oraz zdolności przenoszenia tlenu przez krew (resuscytacja objętościowa)

Ø      utrzymanie wydolności serca jako pompy (resuscytacja izotropowa)

Tlenoterapia

Ø      należy zapewnić drożność dróg oddechowych (gdy to konieczne z ochroną szyjnego odcinka kręgosłupa) oraz dostateczną wentylację tlenem w wysokich stężeniach

Ø      pacjentów w ciężkim wstrząsie należy zaintubować i podjąć wentylację ciśnieniem dodatnim

Odma opłucnej, krwiak opłucnej, duże rozdęcie żołądka (głównie u dzieci) mogą upośledzać wentylację, wymagają więc natychmiastowego leczenia.

Opanowanie krwotoku

Ø      krwotok należy zatrzymać wywierając silny ucisk, a gdy jest to możliwe dodatkowo układając wyżej uszkodzoną część ciała

Resuscytacja objętościowa

W większości przypadków należy uzupełnia utratę krwi już w okresie przedszpitalnym.

U wszystkich chorych z tępym urazem, z przewidywanym czasem przewiezienia do szpitala >15 minut należy włączyć uzupełnianie dożylne.

U chorych z urazem przenikającym, gdy można oczekiwać szybkiego dostarczenia do szpitala uzasadnione jest niepodawanie płynów. Zbyt intensywne metody w takich przypadkach mogą doprowadzić do usunięcia skrzepów i nasilenia krwawienia. Priorytetem jest wówczas natychmiastowy transport pacjenta do miejsca, gdzie możliwe jest definitywne zaopatrzenie chirurgiczne.

Do wyjątków od tej reguły zalicza się:

→                             uwięźnięcie pacjenta u którego podczas uwalniania podejmuje się próby zachowania ciśnienia skurczowego rzędu 80 mmHg

→              pacjentów z urazem głowy, gdzie priorytetem jest utrzymanie perfuzji mózgu dobrze natlenioną krwią

U chorych z urazem tępym, przy utracie ponad 750 ml krwi, wyrównanie powinno obejmować podawanie płynów dożylnych.

Należy do żył wprowadzić 2 kaniule (14 G lub większe). Na założenie wkłucia nie powinno się przeznaczyć więcej niż 2 minuty.

Wkłucie zakłada się w dole łokciowym, na żyłach przedramienia, lub wykorzystuje się lewą żyłę szyjną zewnętrzną. U dzieci płyny można przetaczać do jamy szpikowej. Należy zabezpieczyć krew na grupę krwi i próbę krzyżową.

Zasadą podawania płynów jest szybkie i skuteczne przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej. Niedokrwistość jest tolerowana lepiej niż hipowolemia.

Przetacza się: krystaloidy (Na CLO 9%) roztwór Ringera) lub koloidy (HAES, Voluven, roztwory żelatyny).

W Europie preferuje się koloidy:

Zalety → większa skuteczność przy wyrównywaniu utraty krwi

Wady → zaburzenia hemostazy, odczyny anafilaktyczne

W USA krystaloidy:

Zalety → niska cena, brak ryzyka odczynu anafilaktycznego

Wady → przeładowanie płynami i obrzęk śródmiąższowy tkanek

Trwają badania odnośnie wykorzystywania hipertonicznych roztworów soli.

Zalety → wzrost objętości po przetoczeniu, działanie izotropowo dodatnie, wazokonstrykcyjne

Wady → podwyższenie ciśnienia tętniczego nie zawsze jest rozwiązaniem idealnym

Wszystkie podawane płyny powinny być ogrzewane.

Uśmierzanie bólu

Leczenie bólu redukuje wydzielanie katecholamin. Podaje się FNT 25-50 mcg iv lub

MF 2,5-5 mg. Przy braku przeciwwskazań można podawać Entonox.

Należy zapewnić komfort cieplny przy użyciu folii i kocy

Podczas transportu monitorować

Ø      co 5 minut: tętno, RR, częstość oddechów

Ø      w sposób ciągły: SatO, stan świadomości, EKG

Należy skontaktować się z SOR i podać podstawowe informacje przedszpitalne

Tabela III  Podstawowe informacje przedszpitalne