5 Bl.doc

22.02.2008r.

A.              Ból dzielimy na:

a) receptorowy:

              - fizjologiczny

              - kliniczny

b) niereceptorowy:

              -neuropatyczny

              - psychogenny

”Ból jest nieprzyjemnym, zmysłowym i emocjonalnym doznaniem towarzyszącym już istniejącemu lub potencjalnie zagrażającemu uszkodzeniu tkanek, albo też jedynie odnoszone do takiego uszkodzenia”. (WHO)

Biologiczna funkcja bólu jest ostrzegająco- ochronna  /oparzenie, skręcenie nogi/

Ból receptorowy- powstaje w wyniku podrażnienia receptorów

Ból fizjologiczny- efekt działania stymulacji nocyceptycznej- odpowiada za funkcję ostrzegającą.

Ból kliniczny- przy uszkodzeniu tkanek dochodzi do sensytyzacji (uwrażliwienia) obwodowej oraz sensytytzacji ośrodkowej (wzmocnienia odczuwania bólu). W wyniku tego: obniża się próg bólowy (alodynia)  i wzrostu odpowiedzi na stymulację (hiperalgezja) i występowanie bóli spontanicznych.

Ból neuropatyczny- ból patologiczny zainicjowany lub spowodowany pierwotnym uszkodzeniem układu nerwowego /ucisk- guz /; zmiażdżenie / uraz /; nerwiak / amputacja /; guz mózgu / ból ośrodkowy /.

Cechy bólu neuropatycznego:

-         samoistny palący

-         napadowy, przeszywający

-         alodynia / ból prowokują słabe bodźce /

-         hiperalgezja / nadwrażliwość na bodźce termiczne, mechaniczne /

-         hipoestezja / występuje prawie zawsze /

Ból psychogenny- patologiczny ból o podłożu psychologicznym / doznanie bólowe nie mają podłoża somatycznego /

Ból można podzielić na:

a) ból ostry

b) ból przewlekły- utrzymujący się dłużej niż 3 miesiące mimo ustąpienia czynnika uszkadzającego

B.              Patofizjologia ostrego bólu receptorowego

Proces powstawania odczucia bólowego nosi nazwę nocycepcji i obejmuje 4 etapy:

1.  transdukcję- zamiana energii działającego bodźca uszkadzającego / mechanicznego, termicznego, chemicznego / na impuls elektryczny przewodzący włóknami nerwowymi

2.  przewodzenie

3.  modulację /sensytyzacja obwodowa i ośrodkowa /

4  .percepcja- uświadomienie działania stymulacji bólowej, jej oceny, reakcji afektywnej. Odbywa się w korze mózgowej.

C.               Skale oceny bólu

1.  4 stopniowa: nie boli, lekko boli, średnio boli, bardzo boli

2.  Behawioralna /noworodki, niemowlęta /

3.  wizualne /obrazkowe/ dzieci przedszkolne, wczesnoszkolne

:>       :)        :|       :(        ;(        (<beczy>)

4.  VAS /skala wzrokowo- analogowa)

5.  skala numeryczna 0-10p /10p nie można wytrzymać bólu/

D.              Nieopioidowe leki p/bólowe

-NSAID/ NLPZ=niesteroidowe leki przeciwzapalne

-paracetamol

NSAID- p/bólowo, p/zapalnie, p/gorączkowo,

-obok antybiotyków najczęściej stosowane leki

-mechanizm działania związany jest z zahamowaniem syntezy prostaglandyn pośredniczących w rozwoju odczynu zapalnego.

-prostaglandyny powstają w uszkodzonych i zmienionych zapalnie tkankach powodując min: obniżenie progu pobudliwości nocyceptorów, uwrażliwiając je na działanie innych mediatorów, czego następstwem jest pojawienie się bólu i nadwrażliwości w obszarze uszkodzenia. Prostaglandyny również wpływają na sensytyzację ośrodkową

Działanie niepożądane NSAID:

a)-są to słabe kwasy i bezpośrednio uszkadzają śluzówkę żołądka

-prostaglandyny odpowiadają za naturalną barierę ochronną żołądka;

zahamowanie przez NSAID systemu prostaglandyn wpływa również        hemostaza- przewód

na powstawanie nadżerek w błonie śluzowej żołądka                                                    pokarmowy

-powodują dyspersję (niestrawność), nudności, biegunki

-działanie antyagregacyjne na płytki

-niektóre powodują trombocutopenię i agranulocytozę

b)-prostaglandyny regulują przepływ krwi w nerkach.

Podawanie NSAID w sytuacji zmniejszonego przeplywu/ hipowolemia;       nerki 

osoby starsze/ zwiększa ryzyko upośledzenia funkcji nerek  

c)-u 8-20% chorych przyjmujących kwas acetylosalicylowy występują napady astmy oskrzelowej

              -teratogenne (uszkadzające płód) działanie w I trymestrze ciązy

              -zawroty głowy, szum w uszach, zespół Rey'a u dzieci (b. ciężkie uszkodzenie wątroby po przyjęciu aspiryny)

Wyróżniamy:

-”słabe NSAID”: ibuprofen, salicylany

-”o umiarkowanej sile działania”: naproksen

-”silne”:diclofenak, ketaprofen

                meloksikam, tenoksikam

Paracetamol p/bólowo, p/gorączkowo:

-bezpieczny lek/ nie łączyć z alkoholem! / uszkodzenie wątroby/

-ma b. niewielki wpływ na syntezę prostaglandyn

-działa na OUN

-dobrze się wchłania z przewodu pokarmowego /forma musująca działa po 5-7min/

-nie drażni błony śluzowej żołądka

-nie uszkadza nerek

-metabolizowany w wątrobie

-nie działa antyagregacyjnie

-w bólu ostrym dawka max do 4g/dobę, dla bólu przewlekłego 1-2g/dobę

E.              Leczenie na miejscy wypadku NSAID i paracetamol:

Przy mniejszych obrażeniach u dorosłych

-ketaprofen (100mg iv)

-ibuprofen (200mg iv)

-pyralgina (500mg)

i/lub paracetamol Pro-Efferalgan 1g do 100ml 0,9% NaCl podawane co 5-10 min

F.              Postępowanie p/bólowe u dzieci

Wyróżnia się 3 etapy:

              1.              Postępowanie na miejscu wypadku bez udziału fachowej pomocy (rodzice, opiekunowie)

              2.              Postępowanie przedszpitalne

              3.              Postępowanie szpitalne

Ad. 1

-Bezpiecznie można podawać paracetamol

Ad. 2

a)obejmuje:

              -pierwszą pomoc lekarską na miejscu wypadku

              -postępowanie w czasie transportu

              -postępowanie ambulatoryjne

b)w urazach głowy lub brzucha

              -paracetamol pierwsza dawka 15-20mg/kg p.o. lub 20-30mg/kg p.r. (max 1g na dawkę) potem co 4 godz. 15mg/kg p.o. lub 20mg/kg p.r.

              -metamizol 0,1ml/kg roztworu 50% iv co 4-6 godz

              -zastosowanie opioidów- ryzykowne

c)w urazach innych narządów /np: złamania, oparzenia, uszkodzenia tkanek miękkich/

              -paracetamol- dawkowanie jak wyżej

              -metamizol- dawkowanie jak wyżej

              -oraz / lub jeden z poniżej wymienionych opioidów

              -tramadol 1 kropla=2,5mg, pierwsza dawka 2,0mg/kg p.o. lub p.r., jeżeli ból nie ustąpi po pierwszej dawce następna 1,0-2,0 mg/kg można podać po 30-60 min, następnie co 3-5 godz 1,0-2,0mg/ kg p.o

Dawkowanie iv -1,5mg/kg, iv powoli>2min, sc lub im.

Jeżeli po podaniu dożylnym ból nie ustąpi można podać 2 kolejne bolusy 1,0mg/kg iv co 15 min /jak nie pomoże to trzeba rozpatrzeć silniejsze opioidy/

              -morfina- pierwsza dawka: 0,1mg/kg iv lub 0,15mg/kg im lub s.c. Jeżeli po podaniu dożylnym ból nie ustąpi można podawać kolejne dawki 0,05mg/kg co 15min iv, aż do uzyskania analgezji, następnie co 4 godz 0,mg/kg iv lub s.c