Cześć Basiu!!!
Przesyłam Ci moją wersję wywiadu (a raczej robi to Marzena, bo jest na mieście)– jest dość skrótowo napisana, niektóre elementy chyba nazbyt rozwleczone-może ograniczyć trochę opisy z przeszłości. Starałem się nie robić byków i nie przekręcać faktów;) Na razie nie mogę odebrać maila od Ciebie, jeśli już wysłałaś swoją wersję, bo wysiadł Internet u mnie w mieszkaniu-spotkamy się jutro i pogadamy. W razie pytań pisz maila – przeczytam i odpowiem jutro! Pozdrawiam serdecznie.
P.S.
Pozostałe załączniki to są prezentacje z seminarium z pediatrii – mam prośbę roześlij je na listę!
Wywiad
Zbierający Andrzej i Basia
1. Pacjentka M.P., wiek 32 lata, zam. Kielce, zawód nauczycielka.
Przyjęta planowo tydzień temu do tut. Kliniki celem wyrównania cukrzycy w ciąży.
Ciąża I, 4 hbd, płód żywy, OM 20 września 2005r.
Pacjentka w stanie ogólnym dobrym wydolna krążeniowo i oddechowo.
Dzień przed przyjęciem przeszła epizod hipoglikemii z chwilową utratą świadomości (Glc<20mg%) oraz krwawienie z dróg rodnych z towarzyszącymi bólami w podbrzuszu, bezobjawową infekcją dróg moczowych.
2. Przebieg cukrzycy:
a) Rozpoznana w 17 rż. (Glc~200mg%)
b) Leczenie: - początkowo przez 1 rok – insulina 1/d
- następnie przez krótki okres czasu insulina + leki doustne
- potem tylko insulina Humulin N i Humulin R w dawkach podzielonych
- od lutego 2005 – analogi insuliny
- obecnie od tygodnia w tut. Klinice stosowana 5/d insulina Humulin R i N (przed śniadaniem10U śniadaniem + 6U R; przed obiadem 5U R; przed kolacją 5U R, przed snem 20U N), w sumie 16U insuliny krótko działającej, 36U insuliny izofanowej.
c) Przebieg choroby jest od początku niestabilny:
- przed lutym 2005r. częstsze występowanie hiperglikemii, w tym dwie hospitalizacje z powodu kwasicy ketonowej (ostatnia 5 lat temu)
- od lutego (wzmożony nadzór wprowadzony z powodu planowanej ciąży) częściej występuje hipoglikemia, poziom HbA1c = 9,5%(02.2005), 7,8%(09.2005).
d) Powikłania odległe cukrzycy:
- początki retinopatii
- zaburzenia czucia obwodowego na kończynach dolnych
3. Choroby towarzyszące:
a) obecnie skarży się na bóle obu stawów nadgarstkowych po stronie promieniowej, obecne od ok. 3 mcy, nasilające się przy ruchach i ucisku badającego, bez obrzęku i ocieplenia.
b) bóle obustronne stawów kolanowych od dawna – leczone bez skutku prze reumatologa.
c) obniżenie progu tolerancji stresu, nieregularny tryb życia.
d) W okresie dzieciństwa:
- częste infekcje dróg oddechowych towarzyszącą astmą i alergią. Obecnie brak objawów obturacyjnych z dr. odd.
- Zaburzenia rytmu serca o typie częstoskurczu, nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, które minęły.
- do 15 rż. nadwaga (95kg). Po zastosowaniu leczenia nastąpił spadek masy ciała do 75 kg w 17 rż. Potem pojawiła się anoreksja z bulimią, co spowodowało dalsze obniżenie m.c. do 35 kg. Trwało to do 21 rż.
e) Uczulenie na sierść zwierząt i PENICYLINĘ
4. Czynności fizjologiczne:
- pragnienie w normie
- zaparcia od 15 lat (1 wypróżnienie/3 dni)
- poliuria od 3 tygodni
5. Wywiad ginekologiczny:
PM 11 rż., operacja wycięcia torbieli jajników 15 rż. (nie pamięta którego)
W okresie anoreksji (17-21rż) całkowite zatrzymanie miesiączkowania. Potem nastąpił spontaniczny powrót regularnych i niebolesnych.
Skarży się na puchnięcie łydek przed wystąpieniem miesiączki.
6. Wywiad rodzinny:
- Ojciec, l.55, otyły, chory na cukrzycę od 8 lat, leczony insuliną 2x/d, wcześniej lekami doustnymi;
- W rodzinie występują zawały, HA, otyłość, RZS.
7. Leki zażywane:
- Insulina Humulin R – 3x/d, Humulin N – 2x/d
- Urosept
- Magne B6
- Rutinoskorbin
- preparat skrzypu
8. Używki:
- paliła papierosy przez 10 lat 20szt/d do lutego 2005r.
- alkohol umiarkowanie
II Badanie fizykalne
AS miarowa, 92/min;
Stan podgorączkowy 37,2 C;
Mało nasilony ból gardła i głowy od kilku dni;
Na skórze w okolicy podbrzusza blizna poprzeczna, powstała po operacji jajnika, zagojona per primam intentionem o długości ok. 20 cm.
III. Proponowane rozpoznanie:
CUKRZYCA TYPU I
Ciąża
IV. Diagnostyka różnicowa:
1. Cukrzyca typu I:
2. Cukrzyca typu LADA:
3. Cukrzyca typu II:
4. Cukrzyca wtórna do niewydolności trzustki przy okazji anoreksji?
V. Proponowane leczenie:
1. Pompa insulinowa
lub
2. Modyfikacja dawek w obecnej terapii – propozycja podania wieczornej dawki insuliny izofanowej późno przed pójściem spać lub wcześnie rano z powodu hiperglikemii porannej; zastosowanie analogu długodziałającego, ponieważ może występować efekt rezonansu reakcji hipoglikemicznej(chyba się to inaczej nazywa), stąd hipoglikemia.
+ dodatkowo edukacja nt. insulinoterapii.
pajro