……………………… Ruda Śląska, dn. ………….
nazwisko i imię wnioskodawcy
tel. ……………………
WNIOSEK
o zamianę lokalu mieszkalnego
I. Zgłaszam wolę zamiany dotychczasowego lokalu mieszkalnego, do którego posiadam tyt. prawny: umowa najmu; spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu; spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu*(zbędne skreślić) wraz z zamieszkałymi w nim osobami, którego właścicielem - administratorem jest ................................................................................................................................
Nazwisko i Imię
Stosunek pokrewieństwa
Data zameldowania
Dochód miesięczny brutto
wnioskodawca
Średni dochód przypadający na osobę .......................... brutto
II. Adres lokalu
Miasto
Dzielnica
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Dane dot. mieszkania
Pow. mieszkania
Liczba pokoi
Kondygnacja
WC
Łazienka
Gaz
Ogrzewanie (jakie)
Stan techniczny mieszkania do remontu, dostateczny, dobry (zbędne skreślić)
Opis ostatnich modernizacji.…......................................................................................…………........
III. Uzasadnienie wniosku o zamianę......................................................................................................
…………………………………………………………………………………….………………........
Oczekuję na propozycję objęcia lokalu mieszkalnego: umowa najmu, spółdzielcze lokatorskie
prawo do lokalu,spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu (zbędne skreślić) dane dot.mieszkania
Pow. użytk
dodatkowe informacje – oczekiwania
………………………………………………………………………………………............................
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu dotyczącym zamiany mieszkania, zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dn. 29.08.1997r.
Podpis w obecności pracownika EM. ......... ………………………………………….………………
podpisy osób posiadających tytuł prawny
Wypełnia administracja
Za zgodność w pkt. I i II .......................................
Zaległość – …………….......................................
inne ważne informacje – ………………………………………………………………………............
..................…………………
podpis uprawnionego pracownika administracji
Wypełnia EM
Data wpływu ……………………
Zamieszczono w ogłoszeniach od ………………….. do ……………………..
Przedstawiono propozycje zamiany:
Lp.
dnia
adres
Decyzja wnioskodawcy z uzasadnieniem
Podpis
1
2
3
4
5
Dodatkowe informacje EM
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data sporządzenia Aktu notarialnego ............................................................
…………………
podpis pracownika EM
Komisja Mieszkaniowa
Komisja Mieszkaniowa na posiedzeniu dnia …………………… po rozpatrzeniu wniosków
CHOMIK_KOMETA