Formularz zgłoszenia niepożądanego działania produktu leczniczego
- POUFNE -
PACJENT:
Inicjały
Data urodzenia/wiek
Płeć:
K
M
Masa ciała
□
OPIS OBJAWÓW NIEPOŻĄDANYCH:
data wystąpienia objawów
..................................
Klasyfikacja
Ciężkie działanie niepożądane
□ – trwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawności
□ – hospitalizacja lub jej przedłużenie
Nr statystyczny przyczyny zgonu
....................................................
Ciąża - Tak □ Nie □
Jeśli tak – tydzień ciąży ..........
Leczenie ambulatoryjne □ Leczenie szpitalne □
F – jest w trakcie leczenia objawów U – niewiadomy
Nazwa leku
Lek podejrzany o spowodowanie
objawów
zaznacz „P”
Dawka dobowa
Droga podania
Data rozpoczęcia podawania
Data zakończenia podawania
Przyczyna użycia lub nr statystyczny choroby
INFORMACJE DODATKOWE: np. wcześniejsze reakcje na lek, czynniki ryzyka, wyniki badań dodatkowych
Imię i nazwisko ................................................................ Specjalizacja ...................................
Adres ......................................................................................................................................................
Telefon:............................ Fax:................................ data i podpis: ...............................
WYDZIAŁ MONITOROWANIA
NIEPOŻĄDANYCH DZIAŁAŃ PRODUKTÓW
LECZNICZYCH
URZĄD REJESTRACJI PRODUKTÓW LECZNICZYCH, WYROBÓW MEDYCZNYCH I PRODUKTÓW BIOBÓJCZYCH
Ul. Ząbkowska 41
03-736 Warszawa
tel. (22) 49 21 301
faks (22) 49 21 309
Niepożądane działanie produktu leczniczego – jest to każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego występujące podczas stosowania dawek zalecanych u ludzi w leczeniu chorób, w celach profilaktycznych, diagnostycznych lub modyfikacji funkcji fizjologicznych.
aminka