ODWOŁANIE.pdf

(161 KB) Pobierz
OL-4
SPRZECIW
WOBEC ORZECZENIA LEKARZA ORZECZNIKA
Instrukcja wypełniania
Wypełnij ten wniosek, jeśli nie zgadzasz się z orzeczeniem, które lekarz orzecznik wydał w Twojej sprawie.
Skierujemy Twoją sprawę do rozpatrzenia przez komisję lekarską.
1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI
2. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)
3. We wniosku podaj
adres do korespondencji
w tej sprawie
Dane osoby zgłaszającej sprzeciw
PESEL
Rodzaj, seria i numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość
Data urodzenia
dd
/
mm
/
rrrr
Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu oraz datę urodzenia
Imię
Nazwisko
Ulica
Numer domu
Kod pocztowy
Nazwa państwa
Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski
Numer lokalu
Miejscowość
Numer telefonu
Podaj numer telefonu – to ułatwi nam kontakt w Twojej sprawie
Zakres sprzeciwu
Zgłaszam sprzeciw wobec orzeczenia lekarza orzecznika ZUS z dnia
dd
/
mm
/
rrrr
w sprawie:
Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie –
www.zus.pl
Strona 1 z 2
OL-4
Dodatkowe informacje
Wskaż, z jakimi ustaleniami lekarza orzecznika się nie zgadzasz (np. stopniem niezdolności do pracy, datą powstania niezdolności do pracy,
związkiem niezdolności do pracy z określonymi okolicznościami).
Data
dd
/
mm
/
rrrr
Czytelny podpis
Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych
oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie
internetowej ZUS pod adresem: http://bip.zus.pl/rodo/rodo-klauzule-informacyjne
Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 2936/18
Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie –
www.zus.pl
Strona 2 z 2

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin