neuroleptyki, anksjolityki i nasenne.doc

Leki psycholeptyczne / psycholeptyki

Wiadomości wprowadzające:

Schizofrenia – choroba u podstawy której leżą wielowarstwowe zaburzenia osobowości z charakterystycznymi zaburzeniami odczuwania i kontaktu ze światem zewnętrznym.  Choroba ta wiąże się z upośledzeniem percepcji, myślenia i emocji. Prawdopodobieństwo zachorowania 1%; określa się ją jako chorobę ludzi młodych gdyż 60% przypadków dotyczy ludzi między 15 a 30 rokiem życia. Z patofizjologicznego punktu widzenia podstawowe znaczenie mają:

·         zburzenia przewodnictwa w układzie glutaminianoergicznym i serotinergicznym

·         nadmierna stymulacja receptorów D2 = zwiększone przewodnictwo w układzie dopaminergicznym

W przebiegu schizofrenii mogą wystąpić następujące objawy kliniczne:

1. Objawy dodatnie zwane też wytwórczymi lub pozytywne – czyli objawy dodatkowe w stosunku do normalnego (?) funkcjonowania:

·         omamy (czyli halucynacje) wzrokowe, słuchowe, zapachowe, smakowe – takie objawy nazywa się psychomimetycznymi

·         urojenia* – np. prześladowcze, seksualne, dotyczące otrucia

·         dziwaczne zachowania np. stereotypie ruchowe, ruchy przymusowe

2. Objawy ujemne zwane też negatywnymi – czyli objawy zmniejszenia zdolności normalnego zachowania:

·         zaburzenia mowy – ubóstwo mowy (choć może wystąpić i gadatliwość), dziwny sposób wyrażania się, tworzenie neologizmów

·         zaburzenia myślenia – rozkojarzenie toku myślowego, roztargnienie, nieuwaga, otępienie

·         zaburzenia afektu (tj. wyrażania emocji) – zobojętnienie uczuciowe, anhedonia (niezdolność do przeżywania [odczuwania] radości, szczęścia), nadwrażliwość, nierówność uczuć, utrata kontaktu ze światem zewnętrznym

·         zaburzenia przeżywania własnej osoby – depersonalizacja (→ poczucie utraty własnej tożsamości, poczucie obcości wobec siebie) poczucie wyobcowania, rozszczepienie osobowości

(*Urojenia - zaburzenia treści myślenia polegające na fałszywych przekonaniach, błędnych sądach, odpornych na wszelką argumentację i podtrzymywane mimo obecności dowodów wskazujących na ich nieprawdziwość)

Rokowanie – 20% przypadków prawie całkowite wyleczenie

Ponad 50% przypadków wymaga częstego leczenia → nawroty

Psychoza

Jest ogólnym terminem opisującym całą grupę zachowań, które mogą mieć różne przyczyny i dlatego nie jest traktowana jako osobna jednostka chorobowa tylko jako zespół zaburzeń psychicznych towarzyszących różnym chorobom psychicznym, np. schizofrenii.

Zaburzenia te określane są jako stan umysłu w którym doznaje się silnych zakłóceń w postrzeganiu rzeczywistości. Osoby z psychozą mogą doświadczać halucynacji, paranoidalnych urojeń i obsesji, nagłych zmian osobowości, a ich sposób myślenia ulega zwykle całkowitej dezorganizacji. Zwykle osoba w stanie psychozy nie ma jej świadomości i wydaje się jej, że funkcjonuje normalnie – to m.in. odróżnia psychozę od nerwicy (w nerwicy jest zachowana świadomość własnego stanu, dolegliwości).

Psychozy nie należy mylić z psychopatią, która jest stanem permanentnego zaburzenia osobowości związanego zwykle z utratą poczucia norm moralnych.

I.      Leki przeciwpsychotyczne / leki neuroleptyczne / neuroleptyki, zwane dawniej „dużymi trankwilizerami”

Są stosowane w terapii schizofrenii i chorób psychicznych przebiegających z psychozami, w których występują poważne upośledzenia funkcji umysłowych, zaburzenia procesów poznawczych i postrzegania (urojenia, omamy), niepokój, jak również zaburzenia uczuciowości, apatia, niedostosowanie i wycofanie się z aktywnego życia społecznego.

Mechanizm działania jest związany z hamowaniem przekaźnictwa dopaminergicznego. Neuroleptyki blokują receptory D w oun i na obwodzie ale ich działanie przeciwpsychotyczne wynika z blokowania receptorów D2 w układzie mezolimbicznym. Neuroleptyki atypowe dodatkowo hamują przewodnictwo serotoninergiczne w wyniku blokowania receptorów 5-HT2A – z tym wiąże się ich skuteczność w tłumieniu negatywnych objawów schizofrenii oraz mniejsza częstotliwość występowania objawów pozapiramidowych (w porównaniu do neuroleptyków klasycznych).

Efekty farmakologiczne i ogólne wskazania terapeutyczne

·         znoszą objawy wytwórcze – dlatego są stosowane w zespołach urojeniowych, urojeniowo-omamowych, maniakalnych (w fazie maniakalnej choroby afektywnej dwubiegunowej – patrz depresja), w egzogennych psychozach z zaburzeniami świadomości

·         neuroleptyki atypowe zmniejszają objawy ujemne; uwaga – neuroleptyki klasyczne nie wykazują takiego działania

·         działają bardzo silnie uspokajająco – są stosowane u chorych z pobudzeniem psychoruchowym

·         tylko niektóre neuroleptyki wykazują działanie aktywizujące i przeciwdepresyjne - są to wyjątki, gdyż takie działania już z definicji nie są typowe dla neuroleptyków

·         niektóre neuroleptyki wykazują działanie przeciwwymiotne (w wyniku blokowania receptorów D w strefie chemoreceptorowej ośrodka wymiotnego)

Podstawowym wskazaniem do stosowania neuroleptyków jest schizofrenia – u pacjentów z tą chorobą neuroleptyki tłumią stany pobudzenia psychomotorycznego, zmniejszają napięcie emocjonalne, lęk i objawy wytwórcze. Pomaga to pacjentowi nabrać dystansu do choroby tzn. jest on w stanie sam rozpoznać swój stan jako chorobliwy. Neuroleptyki atypowe zmniejszają objawy ujemne dzięki czemu choroba staje się mniej uciążliwa dla pacjenta. Leki te zapobiegają nawrotom schizofrenii.

Neuroleptyki podane jednorazowo nie znoszą objawów psychotycznych, działają natomiast uspokajająco i nasennie. Efekt przeciwpsychotyczny występuje dopiero po 2-3 tyg. stosowania leku.

Właściwości farmakokinetyczne

Neuroleptyki mogą być podawane per os, i.v., i i.m.; podane pers os szybko i całkowicie wchłaniają się z przewodu pokarmowego; okres półtrwania bardzo różny w zależności od grupy leków, między 6-60 godz. ; jako że neuroleptyki mają właściwości lipofilne to łatwo przenikają do oun ale ponadto do krążenia płodowego i mleka – dotyczy to szczególnie pochodnych fenotiazyny, które nie powinny być przyjmowane przez kobiety ciężarne - w I trymestrze ciąży ze względu na możliwe działanie teratogenne a w późniejszym okresie ze względu na uszkadzające działanie tych leków na układ nerwowy płodu.

Działania niepożądane

·      najczęściej występującymi i najbardziej uciążliwymi są objawy pozapiramidowe, które mogą objawiać się jako:

a)      ostre reakcje dystoniczne, tzw. dyskinezy – mimowolne, napadowe skurcze toniczne mięśni barków, twarzy, głowy, języka i in. – mogą pojawić się już w pierwszych dniach stosowania neuroleptyków a dotyczą one głównie pochodnych fenotiazyny i butyrofenonu; skutkiem wielomiesięcznego stosowania neuroleptyków w dużych dawkach są późne dyskinezy, które mają charakter zmian nieodwracalnych

b)     zespół parkinsonowski (patrz wykład dotyczący Ch. Parkinsona) i akatyzja – te działania pojawiają się po dłuższym okresie leczenia. O ile akatyzja (niepokój ruchowy, konieczność ciągłej zmiany pozycji) ustępuje po zmniejszeniu dawki leku, to zespół parkinsonowski wymaga odrębnej interwencji terapeutycznej

·      dość często pojawiają się zaburzenia endokrynne manifestujące się m.in. zaburzeniami cyklu miesiączkowego, mlekotokiem, obniżeniem libido

·      suchość śluzówek, zawroty głowy, hipotonia ortostatyczna

·      splątanie

Neuroleptyki są lekami względnie bezpiecznymi. W psychiatrii stosowane są w dawkach wielokrotnie niższych od dawek, które mogłyby spowodować zatrucie. Jednak w czasie długotrwałego leczenia wysokimi dawkami może dojść do wystąpienia objawów zatrucia którymi są: pobudzenie (choć może wystąpić też efekt depresyjny), obrzęk błon śluzowych, obniżenie temperatury wewnętrznej ciała, tachykardia , hipotonia, drżenia mięśniowe, drgawki, arytmie, sinica. Leczenie zatruć – objawowe.

1. Klasyczne leki neuroleptyczne

a) Pochodne fenotiazyny:

·         chloropromazyna (Fenactil, Thorazine)

·         lewomepromazyna (Tisercin)

·         promazyna (Promazin)

·         tioridazyna (Melleril)

·         flufenazyna (Mirenil, Prolixin, Permitil)

·         triflupromazyna (Vesprin)

·         tioproperazyna (Majeptil)

·         perfenazyna (Trilafon)

Chloropromazyna jest najstarszym lekiem przeciwpsychotycznym (zsyntetyzowana ponad 50 lat temu), wykazuje dość zrównoważone działanie przeciwpsychotyczne i uspokajające, niekorzystnie natomiast działa w przypadkach obniżonego nastroju – może nie tylko nasilać istniejący stan depresyjny ale również sama wywiera działanie depresyjne; wywiera ponadto efekty pozapiramidowe oraz ma działanie hepatotoksyczne; bardzo często w trakcie leczenia lekami z grupy pochodnych fenotiazyny mogą wystąpić reakcje uczuleniowe w postaci przebarwień skóry twarzy i rąk.

Bezpieczniejszym lekiem jest promazyna, która wykazuje słabsze działania pozapiramidowe. Jednak również i działanie lecznicze jest słabsze.

Ciekawy profil farmakologiczny reprezentuje flufenazyna, która działa aktywizująco* (inne neuroleptyki z tej grupy takiego działania nie wykazują) i antyautystycznie lecz z drugiej strony łagodzi stany pobudzenia, dysforię i agresywność.

Lewomepromazyna wykazuje działanie przeciwdepresyjne * a przeciwspychotycznie działa bardzo słabo.

(*nietypowe właściwości jak na neuroleptyk)

b) Pochodne butyrofenonu

·         haloperidol (Haldol)

·         droperidol (Inapsine)

·         trifluperidol (Triperidol)

Efekty farmakologiczne: przeciwpsychotycznie, uspokajająco, wywierają objawy pozapiramidowe, nie działają aktywizująco ani przeciwdepresyjnie.

Zastosowanie kliniczne: Stosowane w różnych postaciach schizofrenii, w manii i w stanach podniecenia maniakalnego i w majaczeniu alkoholowym. Droperidol ponadto stosowany jest w anestezjologii do wywoływania neuroleptoanalgezji = NLA (patrz: znieczulenie ogólne)

c) Pochodne tioksantenu

·         chlorprotiksen (Taractan)

·         klopentiksol (Ciatyl)

·         flupentiksol (Fluanxol)

Są bezpieczniejsze od pochodnych fenotiazyny, ponieważ wykazują słabsze działania pozapiramidowe.

Efekty farmakologiczne:

·         przeciwpsychotycznie - wszystkie

·         uspokajająco (za wyjątkiem flupentiksolu)

·         flupentiksol i klopentiksol działają aktywizująco

·         chlorprotiksen i klopentiksol słabo przeciwdepresyjnie

·         flupentiksol – silnie przeciwdepresyjnie

d) Pochodne difenylobutylopiperydyny

·         pimozyd (Orap)

·         penfluridol (Semap)

Pimozyd – oprócz wpływu psychotycznego wykazuje działanie aktywizujące i przeciwautystyczne; wywołuje znaczne objawy pozapiramidowe; stosowany w postaciach schizofrenii przebiegających z silnym zahamowaniem psychoruchowym.

II. Neuroleptyki atypowe

a) Pochodne benzamidu

·          sulpiryd (Dogmatil)

·          amisulpiryd (Solian)

Sulpiryd ma słabe właściwości przeciwpsychotyczne, nie działa uspokajająco, natomiast wykazuje działanie aktywizujące – zwiększa napęd, podnosi nastrój, stąd uważa się, że wykazuje działanie przeciwdepresyjne; (biorąc pod uwagę taki profil działania nietrudno się dziwić, że klasyfikowane są jako neuroleptyki atypowe = nietypowe). Bardzo dobrze wpływa na ujemne objawy w schizofrenii; jest przeciwwskazany u pacjentów pobudzonych oraz wykazujących objawy manii (mogłoby dojść do nasilenia tych stanów). Wywołuje jedynie słabe objawy pozapiramidowe. Amisulpiryd ma podobne właściwości.

b) Pochodne dibenzodiazepiny

·         klozapina (Klozapol)

·         olanzapina (Zyprexa)

·         kwetiapina (Seroquel)

Klozapina – blokuje receptory D1 i D2 w strukturach mezolimbicznych mózgu, nie wpływając natomiast na receptory D w układzie pozapiramidowym i dlatego nie wywołuje (bądź tylko w nieznacznym stopniu) objawów pozapiramidowych. Efekty farmakologiczne: silnie przeciwpsychotycznie, uspokajająco, nie działa aktywująco ani przeciwdepresyjnie.

Leki tej grupy są obecnie podstawowymi środkami neuroleptycznymi do terapii chorób przebiegających z psychozami.

c) Pochodne benzotiazolu

·         risperidon (Rispolet)

·         ziprasidon (Zeldox)

Risperidon – najsilniejszy antagonista receptorów 5-HT2A. W znacznie mniejszym stopniu działa hamująco na receptory D2. Jest stosowany w terapii i profilaktyce schizofrenii. Jest szczególnie skuteczny w ostrych postaciach schizofrenii opornych na terapię innymi neuroleptykami; działa tez na objawy negatywne.

Działania niepożądane: objawy pozapiramidowe rzadko, częściej: bezsenność, stany lękowe i bóle głowy.

Tabela. Objawy uboczne i powikłania związane ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych II generacji