ISPS 2013 Warsaw - Psychologiczne leczenie psychoz.pdf - Antypsychiatria - Antypsychiatra

L 01

Osoby cierpiące na psychozy z grupy schizofrenii – najsłabiej rozumiane osoby w naszym

świecie.

Yrjö O. Alanen

Emerytowany profesor psychiatrii na Uniwersytecie w Turku, Finlandia

Ludzie chorujący na jedną z psychoz zaliczanych do grupy schizofrenii nadal są jednymi z naj-

mniej rozumianych osób w naszej kulturze. Dlaczego tak się dzieje? - a zwłaszcza: dlaczego ten

brak zrozumienia jest częsty także w kręgu osób profesjonalnie zajmujących się pracą z tą grupą

chorych?

Pewnym jest, że podstawową przyczyną tego stanu rzeczy jest fakt, że osoby te nie są postrze-

gane jako jednostki z poważnymi problemami lecz jako oiary choroby, którą należy zwalczyć. W

ciągu moich sześćdziesięciu lat pracy jako psychiatra dziesiątki razy czytałem o nowoodkrytych,

biologicznych podstawach „schizofrenii”, które później okazywały się być opartymi na błędnych, a

co najmniej przesadzonych przesłankach. Poza ambicjami badaczy niewątpliwie odzwierciedla to

również pragnienie stłumienia sfery odgrywanej przez relacje międzyludzkie, gdyż wywołują one

niepokój – rzecz zrozumiała, zwłaszcza u tych, z którymi pacjenci dorastali.

Przynajmniej w moim kraju, w Finlandii, w kształceniu psychiatrów nadmierny nacisk kładzie się

na klasyikacje diagnostyczne z ich szczegółowymi listami objawów. Zajmują one zdecydowanie

zbyt ważne miejsce w porównaniu z czasem potrzebnym do nauczenia się jak podchodzić do

pacjentów i ich problemów i jak je psychologicznie rozumieć.

Termin „schizofrenia”, po raz pierwszy użyty przez Eugena Bleulera w 1911 r. jako „Die Gruppe

der Schizophrenien” („grupa schizofrenii”) jest dziś – i słusznie – kwestionowany. Sam w książ-

ce „Psychotherapeutic Approaches to Schizophrenic Psychoses”, którą wydaliśmy kilka lat temu

(Alanen et al., eds., 2009) pisałem: „Kliniczna heterogenność pacjentów ze schizofrenią każe nam

pytać, czy uzasadnionym jest nawet mówienie o chorobie nazywanej ‚schizofrenią. Taka praktyka

diagnostyczna ma z pewnością wady, zarówno w odniesieniu do badań, gdzie wyraźnie różniący

się między sobą chorzy są umieszczani w tej samej „szuladce” diagnostycznej, jak i dla samych

pacjentów, którzy często nawet po wyzdrowieniu nadal funkcjonują z przypiętą „łatką” schizofre-

nika.

Mimo to, w mojej prezentacji będę używał terminu ‚schizofrenia, gdyż czyniłem tak przez całe

moje zawodowe życie i myślę, że niezależnie od tego, jak ich będziemy nazywać, najważniejszym

jest dla nas opracowanie skutecznego leczenia dla tych naszych współobywateli.

Uwagi dotyczące badań

Brak bardziej osobistej relacji z pacjentami sprawia też, że łatwo zapominamy, iż grupa psychoz

„schizofrenicznych” jest bardzo heterogenna i przypisane do niej osoby często bardzo różnią się

między sobą objawami, sytuacją życiową, rokowaniem; także reakcja na rozmaite metody lecze-

nia może być bardzo różna w zależności od konkretnego przypadku. Tak jak już wcześniej wspo-

mniałem, stwarza to problemy nie tylko przy opracowywaniu nowych metod leczenia ale i dla

badaczy przy [interpretacji] wyników ich prac. Posłużę się przykładem: wiemy, że istnieje grupa

pacjentów ze ‚schizofrenią, którzy w miarę łatwo motywują się do indywidualnej psychoterapii

psychodynamicznej i odnoszą z niej korzyści. Z drugiej strony są też tacy, z którymi w praktyce

niemal niemożliwe jest wypracowanie tego typu relacji terapeutycznej. Tymczasem w statystycz-

nych analizach randomizowanych badań przeciwstawne efekty (tj. poprawa i pogorszenie stanu

zdrowia) wzajemnie się znoszą, prowadząc do fałszywego wniosku, że taka metoda terapii jest u

chorych ze ‚schizofrenią’ nieskuteczna.

Badania etiologii psychoz ‚schizofrenicznych’ nadal zdominowane są przez hipotezy biologiczne.

Nawet jeśli naiwnym byłoby zaprzeczanie wszelkim związkom między psychotycznym załama-

niem a biologią mózgu, wszystkim znanym teoriom o etiologii organicznej brak potwierdzenia.

Niedawno, w pracy opublikowanej przez grupę skupioną wokół Nancy Andreasen – czołowej

przedstawicielki popularnej teorii mówiącej, że ‚schizofrenia’ jest zaburzeniem degeneracyjnym –

opisano, że spotykany u wielu schizofreników obniżony wskaźnik „mózg-komory” najprawdopo-

dobniej nie wynika z degeneracyjnych procesów zachodzących w mózgu lecz raczej z długotrwa-

łego wpływu podawanych chorym, silnie działających leków neuroleptycznych (Ho et al., 2011).

Szanujemy szczerość tej grupy badaczy. Dla mnie jednak teoria degeneracyjna nie wydaje się

wiarygodna gdyż wielu pacjentów zostaje trwale wyleczonych, a nawet ma się lepiej niż przed

chorobą, czy to samoistnie czy też w wyniku terapii.

Najlepiej udokumentowana teoria etiologii psychoz z grupy ‚schizofrenii’ mówi o wpływie ge-

netycznym. Wskutek intensywnych prac w zakresie genetyki molekularnej odkryto wiele cech

(regionów chromosomów, zmutowanych genów i/lub aberracji chromosomalnych), które mogą

wpływać na rozwój predyspozycji do psychoz z grupy ‚schizofrenii, choć wpływ ten różni się

znacznie w poszczególnych badaniach. Zarazem istnienie jakichkolwiek swoistych „genów schi-

zofrenii” uznaje się dziś za mało prawdopodobne.

Są badacze, którzy gdy mówią o czynnikach środowiskowych ‚schizofrenii’ odnoszą się wyłącznie

do środowiska biologicznego, w tym do powikłań rozpoznanych u matki w czasie ciąży i porodu.

Nie wiem, czy genetyk Kendler zgodziłby się z tym, gdy wypowiadał swoją często cytowaną frazę,

że czynniki genetyczne odpowiadają w 80% za etiologię ‚schizofrenii. Ja w każdym razie bardzo

wątpię, by przy obecnym stanie wiedzy możliwe było bezpośrednie rozróżnienie czynników ge-

netycznych od tych związanych ze środowiskiem psychologicznym, w którym pacjent wzrasta.

Na szczęście stopniowo zaczęły się wzmacniać bardziej zrównoważone poglądy, w tym także wy-

powiadane przez niekonserwatywnie myślących badaczy z biologicznego „skrzydła”. Laureat na-

grody Nobla, Kandel (1998) już 15 lat temu mocno podkreślał holistyczną plastyczność i zdolności

adaptacyjne funkcji mózgowych i ich nieustanna interakcja ze środowiskiem. Dzięki nieprzerwa-

nej interakcji czynniki genetyczne i środowiskowe kształtują budowę i działanie sieci neuronalnej,

w tym i rozwój psychologiczny oraz jego zaburzenia. Kandel nadal wykluczał jednak ‚schizofrenię’

z tego kontinuum i uznawał ją za odrębną kategorię, w czym się z nim fundamentalnie nie zga-

dzam.

Związki z innymi ludźmi, począwszy od pierwszych dni życia, to nie tylko pewien aspekt ludzkiej

psychologii, ale również część ludzkiej izjologii niezbędna do osiągnięcia dojrzałości (Alanen,

1997). Najlepiej można to zilustrować nielicznymi przykładami, gdy ludzkie dzieci dorastały w

dziczy, w ciepłym klimacie, bez żadnego kontaktu z człowiekiem, a opiekowały się nimi zwierzęta:

w takich warunkach dzieci nie uczyły się mówić, nie rozwijała się u nich mimika twarzy, nawet ich

funkcje popędowe pozostawały szczątkowe (Malson 1972, Rang, 1987).

Zorientowane na psychodynamikę badania środowisk rodzinnych pacjentów ‚schizofrenicznych’

miały swoje pięć minut w latach 50.-70. XX w., gdy kilka amerykańskich zespołów – zwłaszcza

ze szkoły Theodora Lidza (Lidz i in., 1965) i Lymana Wynne’a (Wynne & Singer, 1963) – prowadzi-

ło swoje prace odnajdując zaznaczone w wielu z nich różnorodne układy interpersonalne. Moja

własna psychiatryczna kariera również rozpoczęła się od badania 100 matek pacjentów ze ‚schi-

zofrenią’ (Alanen, 1958). Później doszło jednak do zablokowania zarówno samych badań jak i pub-

likacji ich wyników, głównie za sprawą wpływowej Parents Association (organizacji rodziców) w

Stanach Zjednoczonych. W opublikowanym pod koniec lat 90. przez badaczy z amerykańskiego

Institute of Mental Health (Lehman et al., 1998) programie terapeutycznym, który zdobył duże

znaczenie, psychodynamicznie zorientowana terapia rodzinna pacjentów ze ‚schizofrenią’ została

stanowczo zakazana.

Odrzucenie tych danych częściowo spowodowane było niedostateczną empatią nas, badaczy,

względem tych rodzin i ich problemów. Mówi się, że rodzice zostali szczególnie dotknięci nie-

przemyślaną, nowojorską prezentacją włoskiej terapeutki rodzinnej - Mary Selvini Palazzoli (do-

brze znanej wielu starszym uczestnikom sympozjów ISPS). Mimo to badania rodzin znacząco

przyczyniły się do lepszego zrozumienia psychodynamiki psychoz ‚schizofrenicznych, rzucając

światło zwłaszcza na ich długą historię rozwojową, zarówno na poziomie międzypokoleniowym

jak i indywidualnym, a co najważniejsze zaoferowały nowy sposób pomocy, tak pacjentom jak i

ich rodzinom.

Heterogenność czynników patogennych

Mój pogląd na rozwój i przebieg psychoz z grupy ‚schizofrenii’ przedstawiłem na załączonym dia-

gramie 1 (cf. Alanen, 1997).

Należy tu pamiętać o heterogenicznej naturze ‘schizofrenii. Patogeneza psychoz jest zarówno

wielopłaszczyznowa jak i wielowarstwowa, zaś istotność różnych czynników zmienia się w zależ-

ności od konkretnego pacjenta i nie wszystkie są obecne u wszystkich.

Czynniki usposabiające

Na samej górze Diagramu 2 znajdujemy podstawowe biologiczne i psychologiczne czynniki ry-

zyka. Należy podkreślić, że często możemy założyć ich wzajemną zależność: np. dziecko, które

z racji genetycznego „wyposażenia” wydaje się z całego rodzeństwa najbardziej bierne lub ma

tendencje autystyczne, łatwo może zostać „wybrane” przez matkę (a czasami przez ojca), by za-

spokajać symbiotyczne potrzeby rodzica (chodzi tu o istotną psychologicznie zależność), co pro-

wadzi do nieuświadomionego blokowania indywidualnego rozwoju dziecka. Wzajemny związek

czynników genetycznych i środowiskowych odkryto również w dużym badaniu rodzin adopcyj-

nych, prowadzonym przez Tienariego i jego grupę. Oceniali oni skutki zaburzeń środowiska wy-

chowawczego na rozwój psychiczny adoptowanych dzieci urodzonych przez psychotyczne matki

oraz kontrolnej grupy adoptowanych dzieci. (Tienari et al. 2004, Wahlberg et al. 2004).

Czynniki wyzwalające

Chciałbym zwrócić szczególną uwagę Państwa na dwa spośród wymienionych wcześniej czynniki

ryzyka zachorowania: narcystyczne traumy (zaburzenie poczucia własnej wartości, epizody od-

rzucenia i upokorzenia) oraz – jako czynnik działający bardziej długofalowo – konlikty i sytuacje

związane z rozłąką, zarówno utrata osób bliskich pacjentowi jak i – stosunkowo często - jego

własne, często wewnętrznie sabotowane i dlatego nieudane próby zyskania większej niezależ-

ności. Czynniki te uznano za znaczące i powszechne w badaniu mojego kolegi i przyjaciela Viljo

Räkköläinen (1977), który opublikował swoje wyniki w monograii „Onset of Psychosis, a Clinical

Study of 68 Cases” (Początki psychozy, badanie kliniczne 68 przypadków).

Zrozumienie języka konkretów jako droga do relacji terapeutycznej

Co się dzieje, gdy ujawnia się psychoza? Na poziomie biologii mózgu nie potraimy odpowiedzieć

na to pytanie, a przynajmniej ja nie potraię! Na poziomie psychologicznym mówimy o pojawia-

jącym się nagle lub stopniowo rozpadzie (przynajmniej częściowym) spójności ego, któremu

zwykle towarzyszy narastający niepokój. Szkody w ego bywają różne; w niektórych przypadkach

mogą się zatrzymać na etapie urojeń paranoidalnych albo przejść w bardziej niszczące zaburze-

nia myśli i halucynacje. - W odniesieniu do nich często używa się terminu ‚rozpad osobowości. Nie

lubię go, dlatego, że pojawia się tu pytanie o regres w rozwoju myśli, często najlepiej charaktery-

zowany przez konkretyzację, typową także dla naszej podświadomości, wyrażanej np. w snach.

Poznanie tego poziomu czynności myślowych może nam wybitnie pomóc w zrozumieniu wielu

wyrażeń używanych przez osoby z psychozą.

W tej dziedzinie moim najlepszym nauczycielem był mój pacjent, Eryk, uzdolniony człowiek,

który po mniej więcej 10 latach indywidualnej psychoterapii kontynuowanej od lat 50. został w

końcu profesorem uniwersyteckim w tej dziedzinie. Opisałem go w mojej książce „Schizofrenia –

źródła i leczenie NATM (dostosowane do potrzeb)” (Schizophrenia – Its Origins and Need-Adapted

Treatment) (Alanen, 1997). Podczas kilku pierwszych sesji głównie patrzył na mnie z wahaniem

(później powiedział mi, że podejrzewał iż mogę być członkiem amerykańskiego gangu spiskują-

cego przeciw niemu). Na trzeciej sesji stał się bardziej ufny i, między innymi, nazwał się samocho-

dem, ponieważ inni ludzie mogli go kontrolować tak, jak kieruje się samochodem. Poprosił, bym

nim pokierował. Odpowiedziałem, że wolałbym rolę instruktora nauki jazdy, który nauczyłby go

kierować samym sobą. Założyłem, że Eryk mimo swoich psychotycznych doświadczeń z byciem

kierowanym z zewnątrz, mógł zrozumieć ten rodzaj symbolizmu i – na pierwszym poziomie – na

pewno tak było. Mimo tego pewnego ranka zadzwonił do mnie niezwykle zdenerwowany, opo-

wiadając, że ktoś do niego zadzwonił (najpewniej przez pomyłkę) pytając, czy nie ma do sprzeda-

nia samochodu.

Eryk zaczął coraz bardziej pogrążać się w świecie urojeń ksobnych. W odniesieniu do nich używał

wyrażenia „język drugiego poziomu”. Rozumiał przez to, że w wypowiedziach innych osób istniały

zawoalowane znaczenia, odnoszące się konkretnie do niego. Np. gdy mężczyzna w jego irmie

wyjrzał przez okno i powiedział „Chmurzy się”, Eryk uznał to za wyraz rosnącej wrogości względem

niego. W tego rodzaju doświadczeniach niektórzy ‚schizofrenicy’ (w tym Eryk) mogą prowadzić

swego rodzaju „podwójną księgowość”, jak to już dawno zauważył Eugen Bleuler (1911): z jednej

strony rozumieją, że nie powinni o takich rzeczach mówić otwarcie, bo inni mogą uznać ich za

chorych; z drugiej sami nadal uważają, że dzieją się one naprawdę.

Przykładem cięższej postaci choroby, skonkretyzowanego i wszechmocnego świata był ten opi-

sany przez młodego mężczyznę, który w trakcie pobytu na oddziale szpitalnym w Turku twierdził,

że na świecie nie byłoby wojen i bezrobocia, gdyby nie rozpadł się jego pierwszy związek z kobie-

tą. Możemy przypuszczać, że gdyby ten związek się nie rozpadł, zapobiegłoby to – przynajmniej

czasowo – rozwojowi choroby pacjenta, podobnie jak późniejszym tendencjom do agresji i bez-

robociu.

Uwagi do psychoterapii

Wszyscy ‚schizofrenicy, zwłaszcza ci młodsi, mają zwiększone potrzeby symbiozy/współistnienia,

nawet jeśli „na zewnątrz” pokrywają je zachowaniami autystycznymi, wycofaniem albo innymi

formami psychologii defensywnej. Gdy terapeuta wchodzi w relację z pacjentem w sposób em-

patyczny, nie nazbyt narzucający się, dochodzi - zazwyczaj stopniowo, ale u niektórych pacjentów

stosunkowo szybko - do powstania symbiotycznej2 relacji przeniesienia. Wielu chorych potrai

nawiązać dobre, wiarygodne relacje w ramach indywidualnej psychoterapii, nawet jeśli łatwo do-

świadczają traumy w sytuacji rozłąki. Ich relacje przeniesienia są często powiązane z faktem, że

dla swoich rodziców byli ważnymi osobami, a relacje rodzinne charakteryzowały się wzajemnymi,

wzrastająco wieloznacznymi więzami symbiotycznymi. Takim pacjentom, lepiej niż wielu chorym

z osobowością borderline i niewielkim przywiązaniem, służy długofalowa, indywidualna psycho-

terapia psychodynamiczna.

W oczach tych pacjentów terapeuta szybko zyskuje pozycję osoby współodczuwającej, którą

można wykorzystać „w służbie rozwoju (osobistego)” (iński psychoanalityk Veikko Tähkä użył w

1993 r. sformułowania developmental object). Dla chorego praca w ramach pozytywnych wza-

jemnych relacji przeniesienia i przeciwprzeniesienia emocji oznacza identyikację z terapeutą i

jego/jej poglądów. To może pomóc w psychologicznym dojrzewaniu nawet bardziej niż w przy-

padku mniej zaburzonych pacjentów. Pozytywnym czynnikiem wzmacniającym może być w tej

sytuacji stosunkowo zbliżone doświadczenia pacjenta i terapeuty – takie jak podobne środowi-

sko, wykształcenie itp. Nie należy jednak zapominać, że praca terapeuty nie polega tylko na „by-

ciu”; będą się w niej pojawiać także agresywne uczucia przeniesienia (niekiedy wywoływane tak-

że przez rzeczywiste działania terapeuty!), i że powinien on wydobyć na światło dzienne sposoby

ekspresji tej agresji.

Poza interpretacjami przeniesienia w psychoterapii psychoz szczególnie użytecznymi wydały mi

się również interpretations upwards; rozumiem przez to „tłumaczenie” konkretyzowanych psy-

chotycznych wyrażeń pacjenta na normalny język. Podam tu przykład, który można też znaleźć

we wspomnianej przeze mnie wcześniej książce mojego własnego autorstwa.

Pacjentka Paula miała urojenia, że część jej mózgu została usunięta podczas operacji na oddziale

szpitalnym. Gdy powiedziałem, że może tak myśleć, bo ma wrażenie, że obecnie, gdy jest chora

i przebywa w szpitalu psychiatrycznym, nie potrai myśleć tak jasno i klarownie jak wcześniej,

urojenie znikło. Trzeba jednak podkreślić, że niezbędnym warunkiem sukcesu była instynktow-

na akceptacja przez pacjentkę mojego empatycznego podejścia, z jakim spotkała się podczas

naszych wcześniejszych rozmów na oddziale. To pomogło jej porzucić urojenie, które wcześniej

prowadziło do oskarżających, wrogich zachowań w stosunku do nas.

Według mnie, psychoanalityczna teoria psychoz ‚schizofrenicznych’ przyczyniła się – poprzez

położenie nacisku niemal wyłącznie na zaburzone wczesne relacje matka-dziecko – do tego, że

szerszy obraz środowiska, w jakim wzrastali pacjenci, pozostał niekompletny. Z pewnością istnieją

‚schizofrenicy’ z bagażem niezwykle frustrujących wspomnień z wczesnego dzieciństwa. Jednak-

że w wielu przypadkach, z jakimi miałem do czynienia podczas moich badań – jak już wcześniej

zaznaczałem – środowiska rodzinne charakteryzowały się wzajemnie symbiotycznymi relacjami

pacjenta z matką, a niekiedy z ojcem, przetrwałymi długo poza okres wczesnego dzieciństwa.

Poprzez bardziej dogłębne nadanie zwykle możemy dotrzeć do źródeł tego stanu po stronie ro-

dzica, np. niesatysfakcjonującego związku z partnerem, a u samych – w większości nieuświado-

mionych – początków, także szerszych relacji rodzinnych, w tym związków rodziców z ich własny-

mi rodzicami. Mając to w pamięci łatwo współczuć rodzicom, zamiast oskarżać ich o chorobę ich

dziecka. Z moich doświadczeń w ramach terapii rodzinnej wiem, że w niektórych przypadkach

matka przerzucała znaczną część swoich potrzeb symbiotycznych na mnie w miejsce swojego do-

rosłego dziecka, a następnie zaczynała przejmować część mojego nastawienia względem innych

członków rodziny i włączać je we własne, czego efektem było uzyskanie przez pacjenta większej

przestrzeni dla własnego rozwoju i rozpoczęcie nawiązywania kontaktów poza rodziną. Nie za-

wsze jednak przebiega to w sposób tak bezkonliktowy.

Stosując się do terminologii Helma Stierlina (1974) z jego „modeli transakcyjnych” relacji wewnątrz

rodziny, ja w odniesieniu do tych wzajemnie symbiotycznych relacji używam terminu „transactio-

nal defence mechanisms” („transakcyjne mechanizmy obronne” - Alanen, 1978, Räkköläinen &

Alanen, 1982). Poprzez poleganie na innych osobach lub swoich wyobrażeniach o nich, te reakcje

obronne służą do ochrony osoby przed niepokojem wywołanym wewnętrznym lub zewnętrznym

zagrożeniem. Najczęściej chodzi o lęk przed rozłąką, ale czasami także o groźbę dla własnych, nie-

odpartych potrzeb rodziców, które przerzucają oni na swoje dzieci. To, czy lęk zostanie skutecznie

stłumiony zależy od tego, czy druga osoba zachowuje się zgodnie z oczekiwaniami, lub czy takie

wyobrażenie może się utrzymać.

Taka „rodzicielska psychologia” jest rzecz jasna obecna w wielu rodzinach, ale w środowiskach,

w których wyrastali nasi pacjenci bywa często szczególnie silna i prowadząca do będącej nie do

zniesienia dwoistości uczuć. Jednym z najlepiej ilustrujących to przykładów był ojciec austra-

lijskiego pianisty, Davida Helfgotta, który zachorował na psychozę ‚schizofreniczną. Wierne od-

zwierciedlenie życia artysty stało się kanwą ilmu „Blask”. Wśród ujawnionych frustracji własne-

go dzieciństwa znalazło się też miejsce dla niemożliwych do zmiany delegacji związku jego ojca

(świetnie zagranego przez Armina Mueller-Stahla).

Wielu psychoanalityków-terapeutów prezentuje pewien brak zaufania do terapii rodzinnej, a

zwłaszcza do jej łączenia z psychoterapią indywidualną. Jednakże z naszych doświadczeń wynika,

że proces terapii rodzinnej, zwłaszcza na wcześniejszym etapie (często prowadzony dziś zespoło-

wo) może znacząco podnieść szanse skutecznej indywidualnej psychoterapii, a także zwiększyć

zaufanie członków rodziny do konkretnego terapeuty – niezależnie od tego, czy jest członkiem

zespołu terapeutycznego czy też nie. Członkom rodziny można też wtedy uwypuklić poufną na-

turę indywidualnej relacji terapeutycznej.

Początki terapii zorientowanej na potrzeby

Gdy w 1968 roku otrzymałem profesurę z psychiatrii na uniwersytecie w Turku, zostałem też

szefem uniwersyteckiego szpitala – Kliniki Psychiatrycznej Turku. Nasza klinika była, wspólnie z

ISPS 2013 Warsaw - Psychologiczne leczenie psychoz.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: