9-Wątroba.doc

(4389 KB) Pobierz

WYKŁAD 9

Kliniczne konsekwencje zaburzeń funkcji wątroby

1. związane z dysfunkcją hepatocytów

2. upośledzenie krążenia wrotnego

Przyczyny zaburzeń funkcji wątroby

1. zmiany pierwotne

- proces chorobowy toczy się w wątrobie

2.zmiany wtórne

Np. w wyniku

-niewydolności krążenia

-obecności ogniska zakażenia poza wątrobą

Rodzaje uszkodzenia wątroby:

Zapalenie(hepatitis)

-ostre lub przewlekłe

-martwica hepatocytów może wyprzedzać zmiany zapalne lub

-uwrażliwione limf T mogą atakować hepatpcyty z ekspresją danego antygenu

Zwyrodnienie

Uszkodzenie hepatpocytów przez cz. toksyczne czy reakcje immunologiczne à ich obrzmienie z obecnością nieregularnie rozłożonej cytoplazmy i dużych pustych przestrzeni

Stłuszczenie – obecność kropli lipidów w hepatocytach ( np. alkoholizm, osoby otyłe, cukrzyca)

Rodzaje uszkodzenia wątroby

Śmierć heaptocytów

Wpływ niedokrwienia , r. toksycznej lub immunologicznej

Włóknienie (fibrosis)

Nieodwracalny skutek uszkodzenia wątroby

Zmiany zapalne lub toksyczneà proliferacja tk. łącznej włóknistej, odkładanie kolagenuà zmiany w przepływie krwi i perfuzji hepatocytów

Marskość( cirrhosis hepatis)

Zdolności regenerujące wątroby:

Np. chirurgiczne usunięcie 75% miąższu wątroby

-minimalne zaburzenie f. wątroby(duża rezerwa czynnościowa)

-odbudowanie masy narządu w ciągu kilku tygodni

Żółtaczka

Żółtawe zabarwienie skóry, błon śluzowych i białkowych wynikające z podwyższonego [bilirubiny] tzn > ok. 25 μmol/l ( 1.4 mg%)

(bilirubina – duże powinowactwo do tk. łącznej)

Przyczyny żółtaczek

HIPERBILIRUBEMIA z przewagą

1. bilirubiny sprzężonej

2. bilirubiny niesprzężonej

Hiperbilirubinemia z przewagą bilirubiny niesprzężonej

Przyczyny:

1. nadmierna produkcja bilirubiny:

-niedokrwistość hemolityczna

-nieefektywna erytropoeza

2. spadek wychwytu bilirubiny (niektóre leki)

3. spadek sprzęgania bilirubiny z kw. Glikuronowym:

-wrodzony niedobór transferazy glikuronowej

Hiperbilirubinemia z przewagą bilirubiny sprzężonej

Przyczyny:

1. upośledzenia wydz. Bilirubiny z hepatocytów do dróg żółciowych (charakter genetyczny lub w wyniku ch. Miąższu wątroby lub dróg żółciowych

2. uszkodzenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (cholestaza wewnątrz i zewnątrzwątrobowa)

Żółtaczka u noworodków

Ok. 40% noworodków donoszonych i ok100% wcześniaków

Spadek aktywności transferazy glikuronowej

↓

Odkładanie się bilirubiny niesprzężonej w bogatych w lipidy bł. Kom. jąder podstawy (kernicterus) àchoreoatetoza, głuchota , spowolniony rozwój umysłowy

Żółtaczka u noworodków karmionych piersią

Wzrost aktywności β- glukoronidaz(?)

↓

Rozprzęganie bilirubiny

Następstwa żółtaczki u dorosłych

Zwykle niewielkie zmiany, głównie wzrost ryzyka tworzenia kamieni bilirubinowych w drogach żółciowych

CHOLESTAZA (zastój żółci)

Uszkodzenie wydz żółci

↓

Nadmierne gromadzenie się składników żółci

-bilirubiny i kw. Żółciowych w hepatocytach i we krwi

1. wewnątrzwątrobowa

2. zewnątrzwątrobowa

cholestaza wewnątrzwątrobowa

1.ostre zapalenia wątroby

2. niezapalne ch. Wątroby (marskość żółciowa)

3. substancje toksyczne (alkohol)

↓

1. zaburzenia formowania i wydz. Żółci

2. przeszkody w drogach żółciowych wewnątrzwątrobowych

cholestaza zewnątrzwątrobowa

1.kamica żółciowa

2. zmiany nowotworowe

3. zmiany zapalne zarostowe

4. ucisk z zewnątrz (np. nowotwór trzustki)

Następstwa cholestazy

Składniki żółci przechodzą do krążenia systemowego:

- wzrost [bilirubiny niesprzężonej i sprzężonej] we krwi

-bilirubina sprzężona przenika do moczu – jego ciemne zabrwienie

-odbarwione stolce

-w zaawansowanej formie hiperbilirubinemia

-wzrost [kw. Żółciowych] we krwi à świąd skóry

-stolce tłuszczowe

- spadek wchłaniania Wit K i D

Kamica żółciowa

Zaburzenia w składzie żółcià wytrącanie się niektórych jej składników i powstawanie złogów

Ich odkładanie głownie w pęcherzyku żółciowym, też w przewodach wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych

Kamienie żółciowe

Barwnikowe MIESZANE cholesterolowe

Kamienie cholesterolowe

Żółć- jedyna droga eliminacji cholesterolu z org

Cholesterol w żółci – micella:

Kw. Żółciowe : fosfolipidy: cholesterol

70:25:5

Warunki do wytrącania się kamieni cholesterolowych:

1. żółć musi być przesycona cholesterolem(tzw. Litogenna)

(np.spadek puli kw. Żółciowych lub wzrost syntezy cholesterolu)

2. muszą istnieć korzystne warunki do tworzenia się jądra krystalizacji (osadzanie się mikrocząsteczek soli wapnia)

3. kryształy cholesterolu muszą pozostawać w pęcherzyku wystarczająco długo aby wytrącać się w postaci kamieni – zastój żółci

Czynniki zmieniające skład żółci:

-zastój żółci

- ↓ produkcji żółci

-↑produkcji H2O i elektrolitów

-↑ produkcji śluzu

-↑wydz. Cholesterolu do żółci – wpływ estrogenów

-zakażenia

Czynniki zmieniające motorykę pęcherzyka

-↑ciśnienia zwieracz Oddiego

-↓ciśnienia mięśniówki pęcherzyka

-hormony - estrogeny↑ ; CCK ↓

- kontrola nerwowa – n. X

Kamienie barwnikowe

Nadmierna hemoliza( wpływ wzrostu aktywności β glukoronizadazy w żółci w zakażeniach bakteryjnych) lub marskość wątroby

↓

↑ bilirubiny niesprzężonej w żółci (podstawowy składnik budulcowy kamieni)

Jądro krystalizacji – bakterie , elementy złuszczonego nabłonka

Czynniki ryzyka rozwoju kamicy

Kamienie cholesterolowe:

- wysoko rozwinięte kraje Zachodu

-zaawansowany wiek

-hormony żeńskie: doustne środki antykoncepcyjne, ciąża ( wzrost syntezy cholesterolu)

-otyłość, nagły spadek masy ciała ( wzrost wydzielania cholesterolu do żółci)

-zastój w pęcherzyku żółciowym

-wrodzone zaburzenia metabolizmu kw. Żółciowych

-zespoły z hiperlipidemią

USA ok. 20 mln pacjentów ma kamicę żółciową – kilka ton kamieni

Czynniki ryzyka rozwoju kamicy

Kamienie barwnikowe:

Azjaci> kraje zachodnie

Wsie > miasta

Zespoły zapadające z przewlekłą hemolizą, zakażenia dróg żółciowych, schorzenia p.p (np. ch. Cohna, niewydolność trzustki)

MARSKOŚĆ WĄTROBY ( cirrosis hepatis)

Wzrost uszkodzenia miąższu (zwyrodnienie lub martwica hepatocytów à włóknienie(rozrost tk. łącznej) i zaburzenie prawidłowej architektury

↓

Niszczenie zrazików wątrobowych

↓

Zaburzenie w wątrobowym utrudniony kontakt hepatocytów

Krążeniu krwi z krwią ż. Wrotnej

↓ ↓

NADCIŚNIENIE WROTNE NIEWYDOLNOŚĆ

WĄTROBY

Często utrudniony odpływ żółci

Wirusowe zapalenie wątroby

Wirusy hepatotropowe:

Typu A, B, C, D, E – hepatitis A- E virus ( HAV)

Np. Hepatitis B virus (HBV)

Wirusy wywołujące uszkodzenia wtórne:

Ospy wietrznej, cytomegalii, półpaśća, różyczki , opryszczki

Zakażenia

Bakteryjne(mykobakterie, krętek blady)

Pasożytnicze (ameba, toxoplasmosa)

Polekowe uszkodzenia wątroby:

*Hepatotoksyczność (np. paracetamol)

-zależna od dawki

-możliwa do przewidzenia

-zależna od stosowania innych leków

*Idiosynkrazja:

-nieprzewidywalna

-może wystąpić po każdym leku

*Reakcja alergiczna

Czynniki ryzyka:

-starszy wiek

-płeć żeńska

-otyłość

-ciążą

-ch. Wątroby

-niewydolność nerek

-niektóre pokarmy( np. sok grejpfrutowy)

-równoczesne stosowanie innych leków hepatotoksycznych

-alkohol

Konsekwencja niewydolności wątroby

-encefalopatia wątrobowa

-niedożywienie

-pajączki naczyniowe na skórze

-żylaki przełyku

-splenomegalia?

-żylaki odbytu żylaki jąder

-wodobrzusze

-marskość wątrobyà wyciekanie chłonki z wątroby

Zaburzenia w krążaniu barwników żółciowych

-spadek metabolizmu bilirubiny (jej wychwytu przez hepatocyty, sprzęgania, wydalania z hepatocytu)

-spadek podaży bilirubiny do jelita – odbarwione stolce

-wzrost zawartości urobilinogenu – ciemny mocz

-wytwarzanie żółci o zwiększonej lepkośći

Wodobrzusze i obrzęki

-niskie ciśnienie onkotyczne w hipoalbuminemii

-wysokie ciśnienie hydrostatyczne w ukł. krążenia wrotnego à wzrost uwalniania NO i PG à rozkurcz tętnic obwodowychà początkowy wzrost przepływu trzewnego

-nasilenie limfogenezy, wtórne uszkodzenie naczyń limfatycznychàlimfa przenika do jamy otrzewnowej

-hipoksja i działania substancji toksycznychà wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych