18. Ochrona zdrowia w Polsce.pdf

18. Ochrona zdrowia

w Polsce

18.1. Struktura

organizacyjna

ochrony zdrowia

Kierunki i warunki zmian. System

spolecznej

sluzby zdrowia

opieral

sie na

organizacji

zespolów

opieki zdrowotnej

wprowadzonej

w 1973 r. i finansowanej

z budzetu

panstwa,

prawo

do bezplatnych

jej uslug przyslugiwalo

zas pracowni-

kom i innym ubezpieczonym,

to jest praktycznie

ogólowi ludnosci.

W Polsce

ustawa

z 1991 r. o zakladach

opieki zdrowotnej

stworzono

pod-

stawe

tworzenia

samodzielnych

publicznych

zakladów

opieki

zdrowotnej

w miejsce

dotychczasowych

zespolów

tej

opieki.

Ich

dzialanie

zostalo

oparte

na zasadach

wewnetrznego

rynku swiadczen

medycznych

zamiast

wylacznie

zasadach

budzetowych,

a wiec jednoczesnie

z podjeciem

podobnych

reform

jak

w Anglii. Uzyskaly one równiez

moznosc

podejmowania

zadan

uzupelniajacych

ich srodki finansowe,

co objawilo sie zwlaszcza w pobieraniu

oplat od pacjentów

spoza rejonu

ich dzialania.

W 1993 r. wydano

rozporzadzenie

w sprawie umów

z prywatnymi

dostawcami

swiadczen

medycznych.

Niemniej

jednak

az do roku

przeprowadzenia

reformy,

czyli 1999 r., zdecydowana

wiekszosc

zakladów

nie

zostala

usamodzielniona.

Brak usamodzielnienia

sie upatrywano

glównie w sla-

bosci kadry zarzadzajacej,

która nie chciala podejmowac

niepopularnych

decyzji

przy oporze

pracowników

i przy silnych wplywach partii politycznych

i zwiazków

zawodowych.

W 1996 r. nastapilo

przekazanie

samorzadom

46 duzych miast, jako zadan

wlasnych, budzetowych

zakladów

opieki zdrowotnej

oraz jednoczesnie

przyspie-

szenie usamodzielnienia

zakladów

i restrukturyzacji

szpitali,

eksperymentalnie

wprowadzono

na poziomie

województw

rozdzial

srodków

uwzgledniajacy

dane

demograficzne

i standaryzowany

wspólczynnik

zgonów.

Istotne

przyspieszenie

rozwoju

prywatnej

praktyki

lekarskiej,

a zwlaszcza

stomatologicznej,

wystapilo

w 1997 r. Liczba

stomatologów

zatrudniona

w placówkach

publicznej

opieki

zdrowotnej

ulegla obnizeniu

z 8,4 tys. do 6,4 tys. w okresie

1997-1999.

Wystapily strajki w sluzbie zdrowia na tle placowym,

takie jak strajk lekarzy

anestezjologów

oraz strajk pielegniarek

w 2000 r.

193

W roku

wprowadzenia

reformy

(1999)

dzialalo

715 szpitali

oraz

5,9 tys.

przychodni

i osrodków

zdrowia,

z czego 3,2 tys. przychodni

i 2,6 tys. osrodków

nalezalo

do samorzadu

terytorialnego.

Lekarzy zas zatrudnionych

w opiece pod-

stawowej bylo 17 tys., natomiast

lekarzy specjalistów

az 72 tys., która to zachwia-

na proporcje

miala

zmienic

reforma,

zmniejszajac

w szczególnosci

nadmierne

i nieracjonalne

w tej mierze

koszty specjalizacji.

Na masowa

skale wystapilo

za-

dluzenie

szpitali na rynku kapitalowym,

handel

ich dlugami, jak równiez

pobie-

ranie pod róznymi

formami

ctplat i honorariów

od pacjentów.

Organizacja.

Organizacja

opieki

zdrowotnej

zostala

okreslona

wielokrotnie

nowelizowana

ustawa

z 1991 r. o zakladach

opieki

zdrowotnej.

Oparta

jest na

publicznych

zakladach

opieki

zdrowotnej

wyposazonych

w osobowosc

prawna,

których

wlascicielem

stal sie samorzad

terytorialny

odpowiedniego

stopnia.

podejmuje

decyzje o powolaniu

jednostki

i przeksztalceniu

stosownie

do przy-

jetego

planu

rozmieszczenia,

z tym

likwidacja

wymaga

opinii

wojewody,

a utworzenie

nowego

szpitala

musi byc zgodne

z planem

ich rozmieszczenia

ustalonym

przez

ministra

zdrowia.

tez

decyduje

o obsadzie

kierownictwa

zakladu,

tworzy

rade

spoleczna

zakladu

o charakterze

opiniodawczo-dorad-

czym.

Zaklad

szerokie

uprawnienia

organizacyjne

i finansowe

jako

oso-

ba prawna

wzorowana

w pewnym

stopniu

na organizacji

przedsiebiorstw

pan-

stwowych.

Podstawe

finansowa

stanowily

dla

niego

umowy

zawarte

z kasa-

mi chorych

oraz srodki wygospodarowane

przez siebie, a takze

srodki budzeto-

we na okreslone

cele, np. odpowiednie

akcje profilaktyczne.

niego

nalezy

ustalanie

obsady i wynagrodzen.

Od 1998 r. moze udzielac

zamówien

na swiad-

czenia zdrowotne

udzielane

przez prywatne

zaklady

opieki zdrowotnej

oraz le-

karzy

i innych

osób

wykonujacych

zawody

medyczne

prowadzacych

prywatna

praktyke·

Apteki i leki. Wobec masowej i spontanicznej

prywatyzacji

aptek, jaka wystapila

od 1989 r., pojawila

sie kwestia kosztu

leków (poprzednio

mimo inflacji nie ule-

galy one zmianom

przez

17 lat) i ich odplatnosci

przez ubezpieczonych.

Refun-

dacja

kosztu

leków

zostala

oparta

na liscie leków

z nieznaczna

oplata

ryczal-

towa, liscie leków z oplata

obnizona

o 30%, liscie z oplata

obnizona

o 50% oraz

lista leków przy okreslonych

chorobach

przewleklych.

Niemniej jednak

nastepo-

wal gwaltowny wzrost wydatków

na leki. Powstawalo

zadluzenie

budzetu

z tego

tytulu wobec prywatnych

aptek, które

stawalo sie przedmiotem

handlu

dlugami.

Nadzór

nad tymi wydatkami

nie istnial. Wskazywanym

przykladem

staly sie bez-

platnie

wydawane

leki dla inwalidów

wojennych

stanowiacych

zaledwie

0,34%

wszystkich ubezpieczonych,

a pochlaniajace

10% refundacji.

Ramy ograniczonej

kontroli

lekarzy

wydajacych

recepty

wprowadzono

dopiero

w 1999 r. (ponad

200 mln sztuk recept),

jednakze

zastosowanie

nowego wzoru recept

i uzyskanie

pewnego

zakresu

kontroli

za pomoca

techniki

informacyjnej

zaczeto

uzyskiwac

dopiero

w 2001 r.

194

18.2. Reforma

systemu

ubezpieczenia

zdrowotnego

Powolanie

systemu ubezpieczenia

zdrowotnego.

Zmiany

w poczatkowym

okresie

transformacji

koncentrowaly

sie na organizacji

sluzby zdrowia.

W wielu

dyskusjach

i propozycjach

wskazywano

na angielski

wzór

systemu

organizacji.

Nastepnie

przewazylo

dazenie

do wzorowania

sie na systemie niemieckim,

bar-

dziej odpowiadajacym

doktrynie

liberalnej

i spodziewanemu

polepszeniu

sie sy-

tuacji

materialnej

pracowników

opieki

zdrowotnej

chocby

dzieki

czesciowej

prywatyzacji. Dyskusja nad potrzeba

i kierunkiem

zmian byla szczególnie ozywio-

w 1997 L

na. Wysuwano

wiele projektów.

W tej sytuacji

doszlo

do uchwalenia

ustawy o ubezpieczeniu

zdrowotnym

z dwuletnim

okresem

vacatio legis. Nazwe

tego ubezpieczenia

przyjeto

z tlumaczenia

okreslenia

angielskiego

na oznacze-

nie wylacznie swiadczen leczniczych w przeciwienstwie

do niemieckiego

systemu

ubezpieczenia

chorobowego

obejmujacego

poza pokrywaniem

kosztu swiadczen

w naturze

równiez

wyplate

zasilków

pienieznych

zastepujacych

utracony

zaro-

bek wskutek

niezdolnosci

do pracy z powodu

choroby.

Ustawa

ta zostala

przed

wejsciem w zycie zmieniona

przez nastepna

koalicje rzadowa

powolana

w wyni-

ku wyborów parlamentarnych.

Zasadnicza

zmiana

polegala

na odrzuceniu

kon-

cepcji wyboru

wladz

ubezpieczenia

w drodze

wyborów

przez

skomplikowany

system samych ubezpieczonych,

a przekazaniu

w tym wzgledzie kompetencji

or-

ganom

samorzadu

terytorialnego.

Zalozenia reformy. W rezultacie

w 1999 L, lacznie z innymi reformami:

ubez-

pieczenia

spolecznego,

administracji

terenowej

i szkolnictwa,

wprowadzono

re-

forme sluzby zdrowia, juz uprzednio

nazwanej

enigmatycznie

opieka zdrowotna.

Zostala

ona

oparta

podstawowym

zalozeniu

rozdzialu

miedzy

platnikiem

a dostawca

swiadczen leczniczych (swiadczeniodawca)

na zasadach

rozrachunku

finansowego.

W roli platnika

powolano

system pod nazwa powszechnego

ubez-

pieczenia

zdrowotnego.

Podstawa

reformy

stala sie gruntownie

znowelizowana

z 1997 L Organizacje

przed wejsciem w zycie ustawa

systemu

stanowilo

16 zde-

centralizowanych

regionalnych

kas chorych,

wyposazonych

w osobowosc

praw-

na - po jednej w kazdym województwie

- oraz jedna kase branzowa,

która objela

funkcjonariuszy

i pracowników

tych sfer zatrudnienia

panstwowego,

które do tej

pory rozporzadzaly

swoimi odrebnymi

sluzbami

zdrowia

(wojsko, policja

i inne

sluzby zmilitaryzowane

oraz kolej).

Organami

kasy staly sie rady nadzorcze

wy-

bierane

przez yejmiki

wojewódzkie,

co przyczynilo

sie do znacznego

ich upoli-

tycznienia,

oraz powolywany

przez

nie zarzad

- równiez

z klucza

politycznego

z dyrektorem

na czele. Przejsciowo

powolano

równiez

z pewnym

opóznieniem

zwiazek kas chorych,

rychlo z kolei zlikwidowany.

Uczestnictwo

w ubezpiecze-

niu zostalo

oparte

na obowiazku

indywidualnego

zgloszenia

i przynaleznosci

jednej

z kas w stosunku

do wszystkich

osób objetych

ubezpieczeniem

spolecz-

nym i czlonków

ich rodzin,

rozszerzonym

na okreslone

osoby (zolnierzy

zawo-

dowych, funkcjonariuszy

sluzb zmilitaryzowanych,

a takze wielu innych szczegó-

lowo wymienionych

osób).

Wobec

braku

objecia

generalnie

na podstawie

oby-

195

wateistwa

powszechnoscia

nie zostaly

objete

okreslone

niewielkie

grupy osób,

takie jak bezdomni,

matki

na urlopach

wychowawczych,

co nastepnie

w okres-

lonym stopniu

korygowano.

Finansowanie

zostalo

oparte

na odpisie

z podatku

dochodowego

od osób fizycznych, lecz nie w postaci

lacznego

odpisu,

a indywi-

dualnego

odliczenia

kazdemu

ubezpieczonemu,

nazwanego

skladka,

dokonywa-

przez

obarczony

tym

zadaniem

Zaklad

Ubezpieczen

Spolecznych,

który

uzyskane wplywy przekazywal

odpowiedniej

terytorialnie

kasie chorych. Oplaca-

nie

skladek

za rolników,

podobnie

jak

innych

osób

nieuzyskujacych

dochodu

w rozumieniu

wskazanego

podatku,

przejal

budzet

panstwa.

Wysokosc

skladki

ustalono

7,5%

podatku

dochodowego

(podniesionej

nastepnie

do 7,75%)

9-10% ze strony

wobec

zadan

przedstawicieli

opieki

zdrowotnej.

W stosunku

samodzielnie

pracujacych

przyjeto,

ze podstawa

naliczenia

skladki

bedzie

stanowic 60% przecietnego

wynagrodzenia

w kraju. Skutkiem

tego samodzielnie

pracujacy

zostali

obciazeni

skladka

w niewspólmiernie

mniejszym

stopniu.

Na-

tomiast

wysoko zarabiajacy

pracownicy,

przy tym samym procencie

co inni pra-

cownicy,

pozostali

obciazeni

wyrazona

kwotowo

bardzo

wysoka

skladka,

wy-

wolujac motywacje

sklaniajaca

ku prywatnym

mozliwosciom

ubezpieczeniowym

zwolnieniem

obowiazku

uczestniczenia

w powszechnym

ubezpieczeniu

zdrowotnym.

Kierunek

ten jest nadal

lansowany

przez zwolenników

polityki

li-

beralnej,

czesc lekarzy i komercyjnych

zakladów

ubezpieczeniowych.

Wobec róznic w wydatkach

na leczenie poszczególnych

kas zwiazanych z ob-

jeciem

opieka

osób powyzej 60 lat, która

generuje

zwiekszone

koszty w stosun-

pozostalych

ubezpieczonych,

wprowadzono

wspólczynnik

wyrównaw-

czy w wysokosci

2,5679 w stosunku

do tych osób, to jest

prawie

dokladnie

ta-

ki, jaki jest stosowany

w ubezpieczeniu

w Niemczech,

czego jednak

wkrótce

za-

niechano.

Ze strony dostarczycieli

uslug medycznych

przyjeto

zasade równosci jedno-

stek publicznych

i prywatnych

na podstawie

zawieranych

umów przez kase cho-

rych na rzecz ubezpieczonych.

Wlascicielem

publicznych

zakladów

opieki zdro-

wotnej

stal sie samorzad

terytorialny

odpowiedniego

szczebla.

Zadania

te zo-

staly zasadniczo

podzielone

w ten sposób,

ze gminie powierzono

zadania

w za-

kresie

swiadczen

podstawowej

opieki

zdrowotnej

(ambulatoryjnej),

powiatowi

podstawowych

specjalnosci:

interna,

pediatria,

chirurgia,

ginekologia

i poloznic-

two (szpitale

ogólne),

a województwom

realizacje

swiadczen

specjalistycznych

(szpitale specjalistyczne).

Ubezpieczeni

uzyskuja

swiadczenia

bezplatnie

z wyjatkiem

ustalonych

uslug, których lista wzbudza

spoleczne

zainteresowanie,

np. badan

na prawo jaz-

dy, operacji kosmetycznych.

Lista swiadczen gwarantowanych

przez system ubez-

pieczenia,

mimo podjetych

nad nim prac,

nie zostala

jednak

ustalona.

Jednym

z podstawowych

hasel reformy byl wolny wybór lekarza opieki podstawowej

i spe-

cjalistycznej

oraz szpitala,

co w praktyce

nastreczalo

trudnosci.

Haslowo

opieka

miala byc przede

wszystkim

oparta

na lekarzu

rodzinnym.

W akademiach

me-

dycznych uruchomiono

taki kierunek

ksztalcenia,

ale aspekt

organizacyjny

roli

lekarza

rodzinnego

pozostal

niejasny.

W podtekscie

mozna

bylo przypuszczac,

196

ze chodzi w tym przypadku

o przyzwolenie

na typ organizacji

niemieckiej

popie-

ranej przez

srodowisko

lekarskie.

Jednakze

zarówno

wobec braku

tego rodzaju

kadr, oporu

bardzo

licznej grupy lekarzy specjalistów,

bardzo

wysokich kosztów

nowoczesnego,

a niezbednego

wyposazenia

prywatnych

gabinetów

lekarskich,

jak i woli czynników politycznych

powierzenie

tej roli nastapilo

lekarzom

okres-

lonym jako lekarze

opieki podstawowej

pierwszego

kontaktu

(internistom).

Le-

karzom

podstawowej

opieki

zdrowotnej

powierzono

wydawanie

skierowan

lekarzy

specjalistów,

z wyjatkiem

okreslonych

kilku specjalnosci

bezposrednio

dostepnych dla ubezpieczonych.

System zlecen i rozliczen

uslugodawców

medycznych

z kasami chorych

sta-

nowil najtrudniejszy

i najbardziej

skomplikowany

element

wprowadzanego

mo-

delu ubezpieczenia.

W celu uzyskania

najlepszych

wyników leczenia

- równiez

z punktu

widzenia

kosztów - nie zawsze wybór metody

najtanszej

jest rozwiaza-

niem optymalnym,

poniewaz

moze sie okazac, ze niezbedne

bedzie

dalsze kosz-

towne

leczenie.

Dlatego

tez dazy sie w tym systemie

do stworzenia

odpowied-

nich standardów

procesu wlasciwego leczenia jako elementu

oceny wyników i wy-

sokosci kosztów,

co jednak

w praktyce

zostalo

wstrzymane.

Realizacja

reformy.

Wdrozenie

reformy

spotkalo

sie z wieloma

trudnosciami,

takimi

jak

zanizone

z róznych

powodów

i tak

niewysokie

wplywy ze skladek,

brak

medycznej

kierowniczej

kadry

zarzadzajacej

w nowych

warunkach,

brak

wszechstronnej,

choc koniecznej

informacji,

jej przetwarzania

i wykorzystania,

opór pracowniczy

i brak mozliwosci

zwiekszenia

wynagrodzen,

brak odpowied-

niej restrukturyzacji

- lacznie z koniecznymi

zwolnieniami

i przekwalifikowania-

mi pracowników,

bledy w zawieraniu

umów (nazwanych

kontraktami)

z dostar-

czycielami uslug medycznych.

Wszystko to wplynelo na stopien

oceny spolecznej

reformy

w powiazaniu

z wizja roztaczana

w haslach

ja gloszacych.

Wiosna

2001 r. Ministerstwo

Zdrowia,

dzialajac w ramach

rzadu Akcji Wy-

borczej

Solidarnosc,

bez naglosnienia

przedstawilo

zalozenia

ustawy o komer-

cjalizacji

i prywatyzacji

samodzielnych

publicznych

zakladów

opieki

zdrowot-

nej, polegajacej

na przeprowadzeniu

prywatyzacji

posredniej

przez komercjali-

zacje tych zakladów

lub bezposredniej

poprzez

sprzedaz,

wniesienie

udzialu

spólek prawa handlowego

lub oddania

w odplatne

korzystanie

oraz zapewnienia

pracownikom

nieodplatnie

akcji tych zakladów.

Narodowy

Fundusz

Zdrowia.

Po wyborach

parlamentarnych

i zmianie

rzadu

jesienia

2001 r. nastapila

zapowiedz

likwidacji kas chorych i zastapienia

ich Na-

rodowym

Funduszem

Zdrowia,

o scentralizowanym

systemie finansowania.

Wprowadzenie

Narodowego

Funduszu

Zdrowia,

jako

realizatora

po-

wszechnego

ubezpieczenia

zdrowotnego,

od drugiego

kwartalu

2003 r. spowo-

dowalo

zmiany

idace zasadniczo

w dwóch kierunkach:

organizacyjnym

i finan-

sowym. Utworzono

jedna

organizacje

pod ta nazwa, wyposazona

w osobowosc

prawna,

przeksztalcajac

dotychczasowe

kasy w oddzialy wojewódzkie

Funduszu,

wlaczajac w nie odpowiednie

jednostki

kasy branzowej.

Organami

centrali

Fun-

197

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: