med czynn rat - wskazania do drenazu oplucnej.doc

Wskazania do drenażu opłucnej:

·          odma opłucna

·          ropniak opłucnej

·          krwiak opłucnej

·          chylothorax

·          operacje torakochirurgiczne

·          niektóre operacje kardiologiczne

Miejsce wprowadzenia drenu

· II PM  w linii środkowo-obojczykowej (w niektórych przypadkach odmy płucnej)

· V – VIII PM w linii pachowej środkowej – w pozostałych przypadkach

· w przypadku ograniczonego zbiornika powietrza lub płynu miejsce wprowadzenia drenu wyznacza się w zależności od miejsca zbiornika

Rodzaj drenu

        Preferuje się dreny sztywne, specjalnie przeznaczone do drenażu jamy opłucnej, o średnicy 28 – 36 F, np. dreny typu Thorax firmy Sherwood lub Mallinckrodt. Stosuje się również dreny gumowe lub lateksowe z wyciętymi bocznymi otworami w ścianie.

Technika wprowadzenia drenu

·      na 20 min przed zabiegiem należy choremu podać domięśniowo lub podskórnie 10 mg morfiny. Zapewnia to zmniejszenie bólu podczas wprowadzenia drenu i – co jest najważniejsze – podczas gimnastyki oddechowej bezpośrednio po zabiegu

·      koniecznie należy się upewnić po której stronie ma być wprowadzony dren

·      chorego układa się na wznak ( w przypadku wprowadzenia drenu przez II PM) lub z lekkim uniesieniem chorego boku (w przypadku wprowadzenia drenu w linii pachowej środkowej)

·      zabieg wykonuje się w warunkach aseptyki, najlepiej na Sali operacyjnej. Stosuje się znieczulenie miejscowe, nasiękowe 1% lidokainy (10 – 20 ml); należy ostrzyknąć skórę, tk. podskórną, okostną górnego brzegu żebra, nad którym ma być dren

·      następnie wykonuje się nacięcie skóry o dł. 1 – 1,5 cm. Kolejnym etapem jest wprowadzenie na tępo, disektorem, kanału sięgającego do przestrzeni międzyżebrowej. Kanał powinien przebiegać skośnie, co oznacza, że skórę należy naciąć niżej niż planowany otwór w międzyżebrzu

·      Delikatnie preparując, wprowadza się disektor do jamy  opłucnej ponad górnym brzegiem żebra, a następnie wycofuje się go, zakłada przez środek rany pojedynczy szew materacowy, obejmujący szeroko brzegi rany wraz z tkanką podskórną i głębiej leżącymi mięśniami. Najlepiej zastosować szew niewchłaniany, monofilowy nr 1 lub 2. Szew ten zostanie związany podczas usuwania drenu; w tym celu pozostawia się długie końce szwu. Podczas usuwania drenu szew ten ma szczelnie zamknąć kanał po drenie

·      przez wypreparowany kanał wprowadza się do jamy opłucnej pęsetę anatomiczną „wytyczającą drogę” drenu. Między rozwartymi ramionami pęsety wsuwa się do jamy opłucnej uchwycony disektorem koniec drenu, a następnie wycofuje pęsetę i disektor

·      alternatywne techniki drenażu polegają na wprowadzeniu drenów przez światło trokara oraz zastosowaniu drenów z mandrynem. Obydwie te metody wymagają zachowania dużej ostrożności ponieważ ostry koniec trokara lub mandrynu może przebić płuco lub nawet uszkodzić narządy śródpiersia. W przypadku stosowania tych metod zasadnicze znaczenie ma wypreparowanie w opisanej powyżej sposób kanału sięgającego do jamy opłucnej

·      w przypadku odmy najlepiej wprowadzić dren aż do szczytu jamy opłucnej, natomiast w przypadku ropniaka lub krwiaka należy wprowadzić dren płycej, tak aby ostatni boczny otwór w drenie leżał tuż ponad opłucną ścianą , blisko przepony.

·      pojedynczy dren stosuje się w przypadku odmy, ropniaka, krwiaka, chylothorax, po pneumonektomii lub torakotomii bez uszkodzenia płuca

·      Dwa dreny stosuje się po resekcjach płucnych z zachowaniem części miąższu płuca (lobektomia, bilobektomia, segmentektomia, resekcja nieanatomiczna), urazowych uszkodzeniach płuca, oskrzeli i tchawicy oraz przełyku, w niektórych przypadkach odmy (gdy płuco – mimo prawidłowego drenażu – się nie rozpręża). W takim przypadku 1 z drenów wprowadza się do szczytu jamy opłucnej, drugi natomiast nad przepone.

·      po zabiegu wykonuje się kontrolnie RTG. Codziennie mierzy się objętość drenowanego płynu i odnotowuje się ewentualną obecność przecieku powietrza.

Gimnastyka oddechowa po wprowadzeniu drenu

         Gimnastyka oddech. jest szczególnie ważna w przypadku odmu opłucnej. Chorego układa się kolejno na zdrowym i chorym boku oraz w pozycji na wznak i na brzuchu, a także w pozycji Trendelenburga i w pozycji siedzącej. W ułożeniach tych pacjent wykonuje pogłębione oddechy oraz prowokuje intensywny kaszel.

Osłuchując kontroluje się rozprężane płuca i odnotowuje obecność przecieku powietrza przez dren. Gimnastyka bezpośrednio po wprowadzeniu drenu powinna trwać ok. 15 min. W kolejnych dobach leczenia kontynuuje się ćwiczenia oddechowe.

Czas trwania drenażu

·      odma opłucna : 3 – 5 dni od chwili całkowitego rozprężenia się płuca i ustania przecieku powietrza przez dren

·      ropniak opłucnej – 3 dni od chwili całkowitego ustąpienia wypływu treści ropnej, przy radiologicznym obrazie pełnego rozprężenia płuca

·      krwiak jamy opłucnej , stan po torakotomii – dren się usuwa, gdy dobowa objętość drenowanego płynu (nierodnego) wyniesie mniej niż 100ml, nie ma przecieku powietrza i w obrazie radiologicznym płuco jest całkowicie rozprężone

NAKŁUCIE JAMY BRZUSZNEJ – badanie polega na wprowadzeniu igły przez ścianę jamy brzusznej do jamy otrzewnej.

Cel:

· diagnostyczny (pobranie płynu z jamy otrzewnej do badania np. bakteriologicznego)

· leczniczy – usunięcie zalegającego płynu z jamy otrzewnej np. gromadzenie się w stanach chorobowych

· ZGODA PACJENTA !

ZESTAW:

·      jałowy materiał opatrunkowy

·      środki do dezynfekcji miejsca nakłucia, np. 70 % spir. Jodyna

·      środki do znieczulenia miejscowego w aerozolu

·      jałowy sprzęt (igły do nakłucia, strzykawki: 20-50 ml, rękawiczki, serweta, narzędzia)

Pacjenta informujemy o:

·      sposobie zachowania się podczas badania

·      konieczność oddania moczu przed zabiegiem

·      po badaniu nie należy zdejmować bandaży bez zgody lekarza

Nakłucie lędźwiowe – badanie polega na wprowadzeniu igły punkcyjnej do przestrzeni podpajęczynówkowej na wysokości przestrzeni między dolnymi kręgami.

Cel:

· diagnostyczny – pobieranie płynu mózgowo-rdzeniowego do badania, pomiar ciśnienia mózgowo-rdzeniowego

· leczniczy (podanie leku np. antybiotyku, cytostatyki) wykonanie znieczulenia przewodowego do zabiegu operacyjnego, do porodu.