notka fajna pediatria.doc

1.         Niewydolność oddechowa – definicja

Niewydolność oddechowa rozpoznaje się w razie stwierdzenia u pacjenta hipoklsemi (pO2 we krwi tętnicze <50 mmHg), występującej pomimo oddychania 50%-wą mieszaniną tlenu, z towarzyszącą lub nie hiperkapnią we krwi tętniczej (> 50 mmHg)

Etiologia :

1.Stany, w których występują zaburzenia wentylacji o charakterze obturacyjnym :

a)obturacja górnych dróg oddechowych, np.we wrodzonych anomaliach ( zarośnięcie nozdrzy tylnych, zespół Pierre’a Robina, pierścienie naczyniowe ), w aspiracji treści żołądkowej lub ciała obcego, stanem zapalnym ( zapalenie nagłośni, alergiczny obrzęk krtani, procesy rozrostowe )   b)obturacja dolnych dróg oddechowych, np. we wrodzonych anomaliach, w aspiracji (przetoka tchawiczo – przełykowa ), spowodowane infekcjami ( krztusiec, zapalenie oskrzelików i płuc ), stanem zapalnym, skurczem oskrzeli     ( astma, dysplazja oskrzelowo – płucna )

2.Stany, w których występują zaburzenia wentylacji o charakterze restrykcyjnym :

a)choroby miąższu płuc : niedorozwój płuc, zespół błon szklistych, odma opłucnowa, obrzęk i krwotok płuc

b)nieprawidłowości w budowie ścian klatki piersiowe ( przepuklina przeponowa, brak żeber, niedorozwój klatki piersiowej, myastenia, otyłość )

Zaburzenia powodujące nieefektywną wymianę gazów pomiędzy pęcherzykami a krwią włośniczek płucnych, np. obrzęk płuc, pneumocystowe zapalenie płuc, urazy głowy, neuroinfekcje, tężec, itp.

Cechy kliniczne ostrej niewydolności oddechowej :

1.Objawy płucne :

a)zwiększenie częstości oddechów :- zmiana głębokości i rytmu oddychania- zaciąganie klatki piersiowej- oddech skrzydełkowy nosa- sinica- nadmierna potliwość

b)szmery oddechowe ( ściszone lub nieobecne )- postękiwanie- świszczący oddech

       2.Objawy neurologiczne ( z powodu hipoksemii ):

- ból głowy - niepokój- drażliwość- drgawki- śpiączka ( np. w myastenii po podaniu 02 )

       3.Objawy ze strony układu krążenia :- obniżone RR- bradykardia- niewydolność krążenia- obrzęk płuc

Leczenie :

1.Tlenoterapia – powinna być prowadzona z użyciem jak najniższych stężeń tlenu, które pozwolą uzyskać p02 we krwi tętniczej powyżej 60 mmHg

2. Drożność dróg oddechowych :- usunięcie wydzieliny- leki rozszerzające oskrzela- intubacja dotchawicza- nawilżanie powietrza- intubacja oraz prowadzenie mechanicznej wentylacji

  z dodatnim ciśnieniem ( konieczne w razie zwiększonej prężności CO2 przebiegającej z kwasicą oddechową )-monitorowanie czynności życiowych ( EKG, tętna,   częstości oddechów, RR, ciśnienia parcjalnego tlenu –   pomiar przezskórny, temperatury ciała, OCŻ –   ośrodkowego ciśnienia żylnego )

- uzupełnianie surfaktnantu- nawadnianie pozajelitowe- antybiotyki

-           fizykoterapia ( opukiwanie klatki piersiowej i drenaż )

2.         Podstawowe mechanizmy patologiczne występujące w chorobach płuc u dzieci

Podstawowe mechanizmu patologiczne

·          obturacja (zwężenie dróg oddechowych ) może być spowodowane

o          Obecnością wydzieliny w świetle dróg oddechowych

o          Obrzękiem

o          Stanem zapalnym ściany

o          Przerostem lub skurczem mięśniówki gładkiej

o          Uciskiem dróg oddechowych z zewnątrz

·          restrykacja ( upośledzenie rozprężania płuc ) - może być wynikiem zmniejszenia się podatności płuc, niedodmą, odmy chorobami nerwowo - mięśniowymi lub wadą w budowie ściany klatki piersiowej

3.         Czynniki patogenetyczne sprzyjające rozwojowi chorobom dróg oddechowych

Czynniki patogenetyczne

a) mały rozmiar dróg oddechowych u dzieci

b) nie w pełni rozwinięta odporność swoista

c) najczęściej jednorodna etiologia (u dorosłych złożona)

4.         Diagnostyka chorób płuc

Diagnostyka chorób płuc

WYWIAD

1.         czy choroba ma charakter ostry, przewlekły czy nawrotowy

2.         czy objawy mają charakter nagły, zagrażający życiu

a.         Sinica

b.         Zaburzenia oddychania

c.         Stridor

3.         jakie występują objawy :

a.         Kaszel (i jego charakter)

b.         Ciężki lub głośny oddech i zależność od aktywności ruchowej

c.         Świszczący oddech

d.         Ból w klatce piersiowej

e.         duża ilość odkrztuszanej wydzieliny

4.         jakie czynniki wpływają na ciężkość choroby

a.         Zaostrzenia przy zmianach pogody, infekcjach wirusowych, wysiłku fizycznym, śmiechu, ekspozycji na alergeny

5.         czy były już przeprowadzone jakieś badania?

6.         czy stosowano już jakiekolwiek leczenie

7.         czy jest obciążenie rodzinne ?

BADANIE PRZEDMIOTOWE

1.         Częstość oddechów jest najlepszym wskaźnikiem funkcji układu oddechowego u niemowląt (najlepiej w czasie snu)

2.         Wzmożony wysiłek oddechowy

a.   Postękiwanie - objaw przy zmniejszeniu objętości płuc ( ZZO u noworodków, obrzęk płuc, ból w klatce piersiowej, zajęcie opłucnej)

b.   Zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych, np. w obturacji oskrzeli

c.   Poruszanie skrzydełkami nosa (oddech skrzydełkowy)

d.   Przy wzroście oporów w drogach oddechowych

e.   Ruchy wahadłowe głowy (stan bardzo ciężki)

f.    Wydymanie dna jamy ustni

3.         Dźwięki oddechowe

a.               Trzeszczenia - słyszalne głównie podczas wdechu (powstają wskutek rozprężenia się zapadniętych pęcherzyków płucnych).

b.   Świszczący oddech (wheezing) jest wynikiem obturacji dróg oddechowych (powstaje podczas wydechu) - zwykle jest objawem astmy

c.   Świsty (stridor) - powstaje przy zwężeniu dróg oddechowych na poziomie krtani i tchawicy (podczas wdechu)

d.   Rzężenia - drobno - i średniobańkowe

e.   Rzężenia grubobańkowe - szmer wilgotny powstaje w dużych oskrzelach na skutek obecności w nich wydzieliny

4.         Zmiany anatomiczne występujące w chorobach płuc

a.               Palce pałeczkowate - w chorobach płuc (mukowiscydoza, siniczych wadach serca, marskości wątroby, itp.), powstają poprzez uniesienie paznokcia na skutek proliferacji tkanki grzbietowej paliczka dalszego

b.   Zmiana kształtu klatki piersiowej, np. klatka piersiowa beczkowata (rozdęcie płuc) .

BADANIA LABORATORYJNE

1.         badania obrazowe

a.   Rtg klatki piersiowej, zatok, szyi (zwężenie górnych dróg oddechowych)

b.   USG - ocena ruchomości przepony, stwierdzenie płynu w opłucnej, nakłucie opłucnej - po podaniu kontrastu wykonuje się zdjęcia

i.    klatki piersiowej z papką barytową, bronchogram

ii.   zakontrastowanie tętnic płucnych

iii.  badania radioizotopowe (ocena wentylacji i perfuzji płuc)

c.         TK ( Tu, węzły chłonne )

2.         próby czynnościowe płuc

a.   spirometria i krzywa przepływów - objętość ( przed i po inhalacji z dodaniem leku, przed i po wysiłku )

b.   badania gazometryczne krwi

prężność tlenu we krwi tętniczej (pO2) razem z

prężnością CO2 we krwi tętniczej (pCO2) jest wykładnikiem pęcherzykowej wymiany gazów - oznaczenie pH i pCO2 krwi włośniczkowej

3.         badania przy podejrzeniu określonych chorób

a.               o astmę - stężenie IgE w surowicy ( całkowitej i specyficznych ) eozynofilów w wymazie z nosa i krwi obwodowej

b.   o mukowiscydozę - chlorki w pocie

c.   o zaburzenia odporności - stężenie immunoglobulin oraz poziomy podklas IgG

4.         badania endoskopowe

a.   laryngoskopia ( w chorobach krtani )

b.   bronchoskopia z użyciem bronchoskopu sztywnego lub fiberoskopu) a) bronchofiberoskopia (u pacjentów ze świstem krtaniowym, z obturacją, w celu pobrania materiału na posiew )

5.         bronchoskop sztywny umożliwia usunięcie ciała obcego lub wykonania prostego zabiegu

6.         nakłucie jamy opłucnowej - pobranie płynu do analizy i na posiew

BADANIE PRZEDMIOTOWE

5.         Częstość oddechów jest najlepszym wskaźnikiem funkcji układu oddechowego u niemowląt (najlepiej w czasie snu)