Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny
w …………………………………..
Pieczęć firmowa pracodawcy
(zgodnie z miejscem siedziby zgłaszanego obiektu)
KARTA ZGŁOSZENIA PRACODAWCY
lub zmiany danych*) zgodnie z art. 209 § 1 i § 2 Kodeksu pracy
rozpoczęcie działalności
zmiana danych (działalności została zgłoszona wcześniej)
Nazwa pracodawcy: …………………………………………………………………………..…………………………………
……………………………………………………....………..……………………………………………………………………………
……………………………………………....……...………...…………………………………………………………………………...
Miejsce prowadzonej działalności
Województwo:……………..……….. Powiat: …………………………… Gmina:………………….....……………….
Miejscowość: ……………...…..………… ulica……….…………….…………… nr domu…….… nr lokalu…...……
Kod pocztowy…………….…..…… tel……………..………………….. fax…………………………...…………………
Dane podmiotu gospodarczego (zgodnie z GUS)
1. Numer identyfikacyjny REGON
2. Rodzaj przeważającej działalności (wg PKD)
3. Zakres prowadzonej działalności: …………………………………................................…………….………………….…….
.....……………………………………………………………………………….............................…………………………………...
4. Ogólna liczba zatrudnianych osób:
W procesie produkcyjnym:
- kobiety:
- mężczyźni:
- młodociani:
W administracji:
Czynniki szkodliwe i uciążliwe występujące w środowisku pracy:
chemiczne: ……………………..................………………........................…………….…………………………
fizyczne: ………….…..................………………......………………………………….…..…………………...…
biologiczne: ……...................………………………………....……………………………………………………
………………..……, dnia……………………r. ..……………………….………………………..
(miejsce, data, imię, nazwisko i podpis pracodawcy)
*) w przypadku zmiany danych należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat oraz podać pełną nazwę firmy i wypełnić jedynie te pozycje, które uległy zmianie.
ludwik72