REJESTR WYPADKÓW PRZY PRACY
Lp.
Nr i data sporządzenia protokołu
Imię
i nazwisko poszkodowanego
Miejsce, data
i godzina wypadku
Skutki wypadku
Czas trwania niezdolności do pracy
Krótki opis okoliczności wypadku
Uznanie wypadku tak/nie
Data przekazania wniosku do ZUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ludwik72