............................................... ................................................
(nazwisko i imię zgłaszającego) (miejscowość i data)
...............................................
(miejsce pracy)
(stanowisko służbowe)
1. Imię i nazwisko osoby poszkodowanej...............................................................
2. Miejsce pracy .................................................................................................... (zakład pracy, oddział, wydział)
3. Adres zamieszkania, telefon ...............................................................................4. Data i godzina wypadku .....................................................................................5. Miejsce wypadku ................................................................................................
6. Skutki wypadku ..................................................................................................
.................................................................................................................................7. Świadkowie wypadku (imię nazwisko, miejsce zamieszkania, telefon)
a) ............................................................................................................................. .................................................................................................................................b) ............................................................................................................................. .................................................................................................................................8. Zwięzły opis wypadku:
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................
(podpis osoby zgłaszającej wypadek)
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ludwik72