Imię i Nazwisko Opole, dnia dd.mm.rrrr
Adres zamieszkania
Kierownik Domu Studenta „Zygzak”
mgr Aleksandra Pustuła-Obłoza
Podanie o wymeldowanie
Proszę o wymeldowanie z domu studenckiego „Zygzak” z dniem ____(z 2 tygodniowym wyprzedzeniem!)____.
Z poważaniem
arek991k