POSTĘPOWANIE PIELĘGNIARKI W POSZCZEGÓLNYCH STOPNIACH ZMIAN ODLEŻYNOWYCH Z UWZGLĘDNIENIEM PROFILAKTYKI
Każdy pacjent, u którego doszło do wystąpienia odleżyny wymaga zindywidualizowanego planu opieki.
Odleżyna I stopnia ( zaczerwienienie )
Jest to najlżejszy stopień odleżyny, który daje nam sygnał do wzmożonej obserwacji i podjęcia natychmiastowych działań profilaktycznych.
Zadania pielęgniarki:
Działania diagnostyczne:
Ø Ocena stanu chorego, rozpoznanie czynników ryzyka,
Ø Rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych pacjenta,
Ø Dokumentacja stanu chorego,
Udział w leczeniu:
Ø Stosowanie środków ( opatrunków ) o miejscowym działaniu w uzgodnieniu z lekarzem, obserwacja skuteczności ich działania,
Ø Nadzorowanie stosowania diety,
Ø Dokumentowanie działań terapeutycznych,
Działania opiekuńcze:
Ø Zapewnienie bezpieczeństwa fizycznego, zmiana pozycji co dwie godziny, stosowanie materacy przeciwodleżynowych, wykonywanie podstawowych zabiegów profilaktycznych,
Ø Zmniejszenie niepokoju pacjenta,
Ø Dokumentowanie działań,
Działania edukacyjne:
Ø Nauczanie pacjenta, jego rodziny lub opiekuna zasad profilaktyki.
Odleżyna II stopnia i III stopnia
Ø Ocena stanu fizycznego i psychicznego,
Ø Rozpoznanie czynników ryzyka,
Ø Ocena nasilenia zmiany chorobowej,
Ø Rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych,
Ø Realizacja zleconych badań diagnostycznych, pobranie posiewu z odleżyny do badania bakteriologicznego,
Ø Dokumentowanie stanu chorego,
Ø Podawanie leków, płynów zgodnie ze zleceniem lekarskim,
Ø Stosowanie środków o miejscowym działaniu w uzgodnieniu z lekarzem, zmiany opatrunków,
Ø Obserwacja wyników działania,
Ø Ochrona skóry wokół odleżyny,
Ø Nadzorowanie diety bogatej w Vitaminy,
Ø Profilaktyka przeciwodleżynowa mająca na celu ochronę przed dalszym rozwojem odleżyn,
Ø Realizacja działań pielęgnacyjnych, związanych z wystąpieniem odleżyny,
Ø Troska o bezpieczeństwo chorego,
Ø Nauczanie pacjenta, jego rodziny lub opiekuna zasad profilaktyki,
Ø Współpraca z rodziną,
Odleżyna IV stopnia
Ø Ocena stanu psychicznego i fizycznego,
Ø Ocena nasilenie zmiany chorobowej,
Ø Badania diagnostyczne,
Działania lecznicze:
Ø Podawanie leków zgodnie ze zleceniem lekarskim,
Ø Zmiana opatrunków,
Ø Realizacja zabiegów zleconych przez lekarza,
Ø Przygotowanie i wdrożenie planu profilaktyki przeciwodleżynowej,
Ø Przygotowanie do zabiegu operacyjnego, opieka pooperacyjna,
Ø Ochrona przed powikłaniami,
Ø Dalsze działania uzależnione od stanu chorego i jego potrzeb, ukierunkowane na rozwiązywanie problemów wynikających z choroby i hospitalizacji,
Ø Przygotowanie chorego do współpracy z zespołem terapeutycznym,
Ø Udział w informowaniu pacjenta i jego rodziny,
METODY LECZENIA ODLEŻYN
TRADYCYJNE
NOWOCZESNE
Każda rana odleżynowa wymaga osobnego i indywidualnego postępowania. Prowadzenie dobrego leczenia rany wymaga ułożenia planu opieki.
Obydwie metody preferują WILGOTNĄ METODĘ leczenia ran
LECZENIE TRADYCYJNE
I i II STPOIEŃ
odciążenie od ucisku
delikatny masaż poprawiający krążenie
natłuszczanie skóry oliwką PC –30 V, krem propolisowy
III STPOIEŃ
przemywanie rany 0,9 % NaCl
przymoczki z 10% NaCl
unikanie zabrudzenia ran wydzielinami
IV STPOIEŃ
UWAGA
Przymoczki należy zmieniać bardzo ostrożnie, aby nie uszkodzić ziarniny. Częstotliwość zmian minimum 3 x dziennie.
V STPOIEŃ
chirurgiczne opracowanie rany, usunięcie nekrotycznych tkanek
płukanie rany roztworami antyseptycznymi
brzegi rany pokryć warstwą maści obojętnej
po oczyszczeniu przymoczki z 10% NaCl
Jeżeli odleżyna jest czysta, nie ropieje stosuje się miejscowo leki pobudzające ziarninowanie i naskórkowanie np. solkoeryl
Do enzymatycznego oczyszczania ran stosuje się maść Iruxol Mono lub Fibrolan
Oczyszczanie rany odleżynowej
metoda chirurgiczna – chirurgiczne wycięcie martwych tkanek, tylko w warunkach szpitalnych,
oczyszczanie enzymatyczne – stosowanie środków enzymatycznych, powodujących rozpuszczenie martwicy, można stosować także w warunkach domowych,
chemiczne środki oczyszczające – roztwory podchlorydów, jodu i nadtlenku wodoru,
nowoczesne opatrunki – Hydrożelowe i Hydrokoloidowe,
Każda odleżyna wymaga odmiennej indywidualnej oceny i zastosowania innego sposobu oczyszczania.
Do celów szybkiej oceny rany przydatna jest klasyfikacja oparta na kolorach. Ten prosty sposób odpowiada zarówno różnym stopniom zaawansowania jak i różnym okresom gojenia. Należy pamiętać o tym, że:
ciemny krwiak prześwitujący przez zdrową nieuszkodzoną skórę, może być mylnie uważany za czarną tkankę martwiczą,
prawidłowy naskórek może mieć czasami bardzo jasny, żółty kolor, co wymaga odróżnienia od żółtej rozpadającej się martwicy,
zaczerwienienie z towarzyszącym obrzękiem, bólem, zwiększonym uciepleniem i zwiększonym wysiękiem wskazuje na obecność infekcji, co wymaga celowanego leczenia przeciwbakteryjnego,
LECZENIE NOWOCZESNYMI OPATRUNKAMI
Fizjologiczny proces leczenia odleżyny dzielimy na trzy okresy :
faza wysięku - zapalenia
faza ziarninowania – wzrostu lub proliferacji
faza naskórkowania – epitelizacji
CECHY IDEALNEGO OPATRUNKU
utrzymać wysoką wilgotność pomiędzy nim a raną
usunąć nadmiar wysięku i toksycznych cząstek
nie przywierać do rany
być nieprzepuszczalnym dla bakterii
pozwalać na prawidłową wymianę gazową
utrzymać odpowiednią temperaturę
podczas wymiany nie uszkadzać nowopowstałych tkanek.
WYBÓR OPTYMALNEGO OPATRUNKU LECZĄCEGO ZALEŻY OD:
etapu gojenia ( odleżyna z tkanka martwiczą suchą lub rozpływną, odleżyna ziarninująca lub naskórkująca ),
ilości wysięku ( odleżyna z wysiękiem obfitym, średnim i małym ), Za ranę z obfitym wysiękiem należy przyjąć odleżynę, która orientacyjnie wymaga zmiany opatrunków tradycyjnych z gazy 2 – 3 razy dziennie, z wysiękiem średnim – zmiany opatrunków z gazy 1 raz dziennie, z małym wysiękiem – 2 –3 razy na tydzień.
głębokości rany – odleżyna powierzchowna lub głęboka,
LECZENIE ODLEŻYN I i II STPNIA
Opatrunki nowej generacji można stosować już wtedy, gdy na skórze pojawi się zaczerwienienie lub nastąpi przerwanie ciągłości naskórka, pęcherze.
...
bogdan2111